任晓红 刘虹

血糖控制与合并应激性高血糖的危重症患者预后的关系

任晓红 刘虹

目的探讨不同血糖控制水平与ICU危重症应激性高血糖患者预后的关系。方法伴有应激性高血糖的60名ICU危重症患者，随机分为对照组(A组:目标血糖8.1～11.1 mmol/L)，胰岛素常规治疗组(B组:目标血糖6.1～8.1 mmol/L)和胰岛素强化治疗组(C组:目标血糖4.1～6.1 mmol/L)。观察三组患者ICU停留时间，心电监护时间，全身炎症反应综合征(SIRS)发生率，院内感染发生率，死亡率，低血糖发生率等指标的变化。结果与对照组患者相比，胰岛素常规治疗组和强化治疗组患者ICU停留时间，心电监护时间，SIRS发生率，院内感染发生率及死亡率均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05);上述指标，胰岛素强化治疗组和常规治疗组比较，SIRS发生率和死亡率增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，余指标无统计学差异(P＞0.05);低血糖发生率，胰岛素强化治疗组明显高于常规治疗组(P＜0.05)，胰岛素常规治疗组和对照组间相比无统计学差异(P＞0.05)。结论积极控制危重症患者合并的应激性高血糖有利于改善患者的预后，将目标血糖控制在6.1～8.1 mmol/L之间获益最大。

危重症患者;应激性高血糖;血糖控制

应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类危重症患者的预后。降低危重症患者应激性高血糖水平可改善其转归，这一点已被循证医学所证实。但确切的血糖控制水平与患者最大的获益目前国内外研究还存在较多争议。本文以合并应激性高血糖的危重症患者为研究对象，探讨不同血糖控制水平与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年3月至2011年1月在山西医科大学第一医院和吕梁市人民医院ICU收住的合并应激性高血糖的危重症患者60例。即刻血糖≥11.1 mmol/L作为应激性高血糖诊断标准。所有患者APACHEⅡ评分≥10分。年龄＜18岁，既往有糖尿病史，免疫疾病史或长期应用免疫调节相关药物的患者，因其他原因(死亡、放弃、好转)住ICU少于3 d的患者不纳入观察。所有患者据随机数字表法，按入组顺序分为以下三组:对照组(A组:目标血糖8.1～11.1 mmol/ L)，胰岛素常规治疗组(B组:目标血糖6.1～8.1 mmol/L)和胰岛素强化治疗组(C组:目标血糖4.1～6.1 mmol/L)。三组患者基础疾病差异无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法各组患者均采用德国贝朗公司生产的微量泵持续或间断泵入胰岛素控制血糖达目标值(50单位胰岛素溶于50 ml生理盐水中)。采用美国Lifescan公司生产的末梢血糖仪测定手指指尖末梢血糖，每2～4小时测血糖1次，据血糖调整胰岛素用量。观察各组患者一般状况如生命体征，ICU停留时间，心电监护时间，SIRS发生率，院内感染发生率，死亡率，低血糖发生率等。血糖≤3 mmol/L，不论是否有临床症状，均定义为低血糖。

1.3 统计学方法所有数据经SPSS12.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差齐性检验与单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组(A组)患者相比，胰岛素常规治疗组(B组)和胰岛素强化治疗组(C组)ICU停留时间，心电监护时间，SIRS发生率，院内感染发生率，死亡率均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05);上述指标，胰岛素强化治疗组和常规治疗组比较，SIRS发生率和死亡率增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，ICU停留时间，心电监护时间及院内感染发生率无统计学差异(P＞0.05);低血糖发生率，胰岛素强化治疗组明显高于常规治疗组(P＜0.05)，胰岛素常规治疗组和对照组间相比无统计学差异(P＞0.05)。

表1 不同血糖控制水平与危重症应激性高血糖患者预后相关指标的比较(±s)

表1 不同血糖控制水平与危重症应激性高血糖患者预后相关指标的比较(±s)

注:*P＜0.05与对照组(A组)比较;▲P＜0.05与常规治疗组(B组)比较

心电监护时间(d)组别ICU停留时间(d) SIRS发生率［例(%)］院内感染发生率［例(%)］死亡率［例(%)］低血糖发生率［例(%)］A组(n=20)18±713±68(40%)9(45%)8(40%)1(5%) B组(n=20)11±6*8±4*4(20%)*7(35%)*3(15%)*1(5%) C组(n=20)13±5*9±5*6(30%)＊▲7(35%)*5(25%)＊▲4(20%)▲

3 讨论

危重症患者在应激状态下会出现糖代谢改变。下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度兴奋，促分解激素，如糖皮质激素、胰升糖素等分泌增多，而胰岛素分泌相对减少，从而使糖异生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明显增加。此外，细胞因子如白介素-6分泌增加，某些药物如糖皮质激素等的使用均可引起高血糖［1］。高血糖可以降低机体的免疫功能，如T淋巴细胞水平改变，吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降，从而加重组织细胞损伤。另外，微生物在高糖环境下生长繁殖迅速，高血糖患者感染的易感性明显增加［2］。国内闫波等［3］研究了752例急危重症患者，结果显示入抢救室或监护室后首次血糖监测82.9%的急危重患者血糖明显升高。并且，死亡23例中，血糖高于正常值3倍以上的急危重症患者78.3%，血糖高于正常值2～3倍21.7%，提示急危重症患者血糖升高幅度愈大，预后愈差。

传统的观点认为将血糖控制在9.99～11.1 mmol/L能增加红细胞、脑组织和免疫系统等的能量供应，对机体有利。近年来多项前瞻与回顾性临床研究表明［4］，胰岛素强化治疗将血糖控制在4.1～6.1 mmol/L范围内能有效地降低各类ICU重症患者的病死率，减少高血糖所致的并发症，促进疾病的恢复，改善疾病的预后。但临床实践中，强化胰岛素治疗方案遇到很大阻力。由于该方案要求在整个治疗期间持续将患者的血糖控制在4.1～6.1 mmol/L的狭窄范围，增加了低血糖的风险。

本研究通过对60例合并应激性高血糖的危重症患者的研究发现，与对照组相比，胰岛素强化治疗组和常规治疗组ICU停留时间，心电监护时间，SIRS发生率，院内感染发生率及死亡率均明显下降。提示将血糖控制在较低水平(＜8.1 mmol/L)可明显提高合并应激性高血糖的危重症患者的生存率，改善预后。其机制可能是通过血糖控制提高了机体的免疫力及抑制微生物繁殖有关。但进一步研究提示，胰岛素强化治疗(血糖控制在4.1～6.1 mmol/L)并不能进一步改善危重症患者的预后，反而SIRS发生率及死亡率与胰岛素常规治疗(血糖控制在6.1～8.1 mmol/L)相比有上升趋势。其机制可能与低血糖的发生率增加有关。研究显示，严重或长期低血糖可引起抽搐，昏迷，不可逆的脑损伤以及心律失常。低血糖与死亡风险，心血管死亡，感染症死亡等有独立关联［5］。

总之，我们的研究提示，对合并应激性高血糖的危重症患者，将血糖控制在较低水平可明显改善机体的免疫状态，减少SIRS的发生，提高抢救成功率。但过于严格的血糖控制，即将血糖控制在4.1～6.1 mmol/L区间并不能进一步提高危重症患者的抢救成功率，反而使死亡率有上升趋势。因此将血糖控制在6.1～8.1 mmol/L区间对于合并应激性高血糖的危重症患者获益最大。

［1］Umpierrez GE，Isaacs SD，Bazargan N，et al.Hyperglycemia:an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.J Clin Endocrinol Metab，2002，87:978-982．

［2］刘晓青，钟南山，刘思蓓，等.重症SARS患者接受临床营养支持及血糖水平胰岛素用量与结局的关系.中华临床营养杂志，2003，11(2):80-84．

［3］闫波，姜正伟，王连馥，等.752例急危重症患者的血糖与病情严重程度的临床研究，2008，28(5):608-609．

［4］Krinsley JS.Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients.Mayo Clin Proc，2004，79:992-1000．

［5］Vriesendorp TM，DeVries JH，van Santen S，et al.Evaluation of short-term consequences of hypoglycemia in an intensive care unit. Crit Care Med，2006，34:2714-2718．

030001山西医科大学第一医院重症医学科