李忠

血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的临床观察

李忠

目的探讨血液灌流联合血液透析治疗尿毒症的疗效，并与单纯血液透析的效果进行比较。方法将119例患者随机分为联合组和对照组，联合组行血液灌流及血液透析，对照组行常规血液透析，治疗前后观察β2-微球蛋白、甲状旁腺激素(PTH)、尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)、血红蛋白(Hb)等指标及临床症状。结果联合组患者的临床症状减轻及PTH清除率显著高于对照组，经统计学分析差异有统计学意义(P＜0.05)。结论血液灌流联合血液透析治疗能有效清除尿毒症患者体内的PTH等中分子物质，减轻患者的临床症状，改善患者的生活质量，弥补单纯血液透析的缺点，具有较好的临床应用价值。

血液灌流;血液透析;尿毒症;中分子毒素;清除率

1 临床资料

1.1 一般资料选择在我院血液透析中心2006年1月至2010年6月长期透析的患者119例，男71例，女48例，年龄25～68岁，平均49岁，入选患者具备如下条件［2］:①病情稳定，能进行常规血液透析的患者。②维持透析大于3个月或中分子中毒症状明显的患者。③无严重透析禁忌证。④尿量每天小于400 ml。原发病:糖尿病肾病49例，慢性肾炎36例，良性肾小动脉硬化25例，痛风性肾病7例，多囊肾2例。

1.2 临床表现表现为不同程度的恶心、食欲差，头晕、头痛、记忆力减退、高血压、骨痛、皮肤瘙痒等。

2 方法

2.1 治疗方法将119例患者随机分为联合组60例，行HP +HD治疗。对照组59例，行常规HD治疗。两组均使用德国Fresenius4008S透析机、FreseniusF6聚砜膜透析器，表面积为1.3 m2，超滤系数40 ml/(h.mm Hg)，碳酸盐透析液，流量为500 ml/min，血流量为220～250 ml/min，肝素抗凝。联合组串联丽珠HA-130树脂灌流器，容量为65 ml，面积为1000～1500 m2，常规行HD治疗2 h后再行HP2 h，每周行HP+ HD1次，连续3周，治疗3个月。对照组行常规HD治疗，每周2次，连续3周，治疗3个月。联合组和对照组性别、年龄及原发病等一般资料经统计学处理(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 观察指标治疗前后检测β2-m、PTH、Bun、Cr、Hb等水平。治疗后观察患者皮肤瘙痒、食欲、头晕、骨痛等症状及有无不良反应，并按临床疗效标准进行评定。

2.3 临床疗效评定标准［3］临床症状消失为显效;症状减轻为有效;临床症状无减轻为无效。

2.4 统计学方法使用SPSS10.0统计学软件包处理，各组之间比较采用t检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

患者行HP+HD治疗后血压平稳、食欲增进、睡眠良好、皮肤瘙痒得到明显改善，尤其是自觉全身轻松舒适、精神愉快。整个治疗过程患者生命体征平稳，未见不良反应。联合组皮肤瘙痒、食欲、头晕、骨痛、高血压等症状改善情况与对照组比较(表1，P＜0.05)，总有效率高于对照组。

表1 联合组及对照组治疗后症状改善情况比较

治疗前、后两组间各项指标比较:联合组β2-m、PTH、Hb与对照组比较差异有统计学意义(表2，P＜0.05)。说明联合治疗效果较好，可有效清除尿毒症患者体内的中分子物质，比单纯HD治能有效缓解维持性血液透析患者相关并发症的临床症状及体征。

表2 联合组及对照组治疗前、后各指标比较

4 讨论

尿毒症患者体内多种代谢产物的积聚可引起各种尿毒症综合征，研究这些毒素的清除方法对临床治疗的指导和改善患者的生活质量及生存有着积极的意义。MMS毒性机制在于它直接或间接干扰体内正常的酶和调节因子，使机体的功能和代谢紊乱。PTH过高可引起肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、转移性钙化、皮肤骚痒、透析痴呆、周围神经病变及肾小管损害，还能抑制促红细胞生成素产生并降低其活性。此外，PTH能抑制肝脏脂酶活性，下调其mRNA表达以及抑制脂蛋白酶的活性，从而加重尿毒症脂质代谢异常。β2-m、PTH是医学中公认的尿毒症毒素，目前也是作为维持性血液透析对中分子物质清除率的标志物。关于不同治疗方式对β2-m、PTH的影响已有很多报道［4］，经过临床实践，HP联合HD治疗尿毒症具有较高的PTH、β2-MG清除率。PTH相对分子量为9500，此种物质血浆浓度偏低，浓度梯度较小，通过扩散的清除效果较差，所以血液透析清除效果较差［5］，HD采用的灌流器是大孔高分子聚合物，属于中性大孔有机树脂，对于中分子物质具有较强的非特异性吸附作用，其暴露于血液的吸附表面积远远大于血液透析器的表面积。它的吸附作用主要是通过物理作用，其特点是具有多孔、高表面积、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高，具有相对吸附特异性，能显著清除尿毒症患者体内的中分子物质。因此，对一些维持性血液透析患者，特别是伴有常规维持性血液透析不能改善的症状患者，采用HP联合HD治疗方式可增强对尿毒症毒素，尤其是中分子毒素的清除(联合组与对照组比较，P＜0.05)，可使患者的睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒有不同程度的改善，(联合组与对照组比较，总有效率P＜0.05)。

单一的HP对BUN、Cr等小分子物质清除率不高，且不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，而HD只能清除小分子物质，HP+HD联合治疗可弥补单一HP及HD的不足，通过优势互补的两种不同的血液净化方式，不仅可以使不同分子量的代谢产物和毒性物质得到有效清除，较为彻底的清除小分子和中分子毒素，全面清除尿毒症患者体内的代谢废物、毒素、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡［6］，对防止尿毒症患者近期与远期并发症具有重要作用，被誉为当前治疗尿毒症最佳血液净化方案。

HP联合HD治疗尿毒症具有良好的效果及优点，主要体现在:1、生物相容性好，副作用小，无明显不良反应。2、设备简单、操作方便、易于推广。3、减少了透析频次，减轻了患者的痛苦。4、降低了医疗成本，减轻了患者的经济负担。5、提高了尿毒症治疗水平，改善了患者的生活质量，提高了生存质量。6、为尿毒症患者开辟了新的治疗途径，具有明显的社会效益及经济效益，是治疗尿毒症值得广泛推广的方法。

［1］王恒进.尿毒症毒素的最新认识．国外医学泌尿系统分册，2002，22:136-137．

［2］杨秀芹，孙秀兰．血液灌流加血液透析治疗尿毒症顽固性高血压．中国血液净化，2004，3(8):462．

［3］王建仁，周建琴，张素敏.中分子的研究进展及总量测定.中国血液净化，2004，3(2):102-103．

［4］段晓峰，王开颜.尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展．中国血液净化杂志，2003，2(12):669-672．

［5］李洪，黄列诚.尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用．中国血液净化，2004，3:454．

［6］王成，娄探奇，唐骅，等.不同血液净化方法对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的影响．中国危重病急救医学，2004，16:753．

526040广东省高要市人民医院肾内科