范群铭 汤明新 孙 菁 张鹭鹭 郭 强 孙金海

临床医学重点学科（以下简称重点学科）是医院优势学科的杰出代表，承担着繁重的医疗、科研及教学任务。在社会发展迅速、医疗卫生体制改革不断深化的背景下，管理者、医师对重点学科现状的认知如何，将对其自身行为和工作效果产生较大作用，进而对学科发展产生重要影响[1,2]。本研究开展横断面问卷调查，了解相关人员对临床医学重点学科建设发展的看法，并与其它调查分析相互补充，进行深入研究和探讨。

1 调查方法

1.1 调查对象

以5年数据调查的临床医学重点学科为对象，分层随机抽样15所医院(大医院7个，中小医院8个)各1个重点学科，对195名管理者、医师分别进行问卷调查。其中，管理者65名，医院领导占32.73%，部门领导和医疗管理者各占25.45%、34.55%；医师130名，科室主任、副主任人员占28.44%，各级职称大致平均分布。

1.2 资料来源

通过文献回顾、专家咨询，筛选拟定了各含65个问题的管理者、医师两类调查问卷，在预调查基础上形成正式调查问卷，内容包括总体评价、文化氛围、技术水平、人才队伍、交流合作、技术培训、工作负荷与报酬、资源配置、医患关系、工作环境、质量管理、人才队伍、管理环境等15个方面；以封闭式问题为主，各含1个开放式问题。共调查管理者65名，有效应答问卷55份，有效应答率84.62% ，cronbach’a系数0.843，12个因子累计贡献率76.95%；调查医师130名，有效应答问卷109份，有效应答率83.85%，cronbach’a系数0.912，11个因子累计贡献率71.90%。

1.3 研究方法

采用epidata3.0建立数据库，严格核实、纠正数据，用SSPS11.0统计软件进行分析。运用统计方法，对满意度（非常满意和满意）≤85%的条目，进行两类调查问卷满意度对比分析、不同等级医院（编制床位大医院≥500张，中小医院＜500张）比较分析及描述性选择题目分析。

2 结果与分析

2.1 管理者调查结果

针对管理人员特点，调查问卷包括40个问题，其中正向等级选题32题，描述性选题7题，开放式选题1题。

2.1.1 正向等级选题。管理者对重点学科的总体评价、文化氛围、技术水平、技术培训、质量管理、管理环境等方面满意率较高。满意度低下主要集中在医务人员的社会地位、医患关系、资源配置、交流合作、人才队伍建设、工作环境、对基层医疗单位技术指导方面共11个问题。其中，对其社会地位、医患关系、资源配置、与外部的交流合作满意率＜75%（表1）；对医务人员社会地位满意度最低，为52.73%。

表1 管理者调查内容总体满意度排序（降序）

大医院和中小医院管理者对比，满意度低下共同集中在医务人员的社会地位、医患关系、资源配置、院内外技术交流合作、人才队伍稳定方面。大医院管理者对重点学科工作环境、指导基层医疗单位和开展技术培训满意度较低，在对基层医疗单位技术指导、与各大学、研究所等的技术合作、医患关系、资源配置、社会地位上满意率＜75%；中小医院管理者对重点学科内部技术交流合作、人才梯队建设状况、专业技术培训及区域竞争优势满意率低下，在人才梯队建设、资源配置、内部开展技术交流与合作、设备、社会地位上满意率＜75%（表2, 表3）。

表2 大医院管理者调查满意度排序（降序）

表3 中小医院管理者调查满意度排序（降序）

2.1.2 描述性选题。认为当前影响中心技术发展的首要因素是人力资源投入的占78.18%；在医师队伍最薄弱环节上选择技术骨干的58.18%，选择青年医师的20%；感到医生工作任务非常繁重和繁重的占94.54%；对重点学科医生工作风险、工作压力选择非常大和较大的占89.10%；觉得员工付出与报酬非常相符和的占63.63%；选择医务人员主要应关注患者疾病诊治的50.91%，应关注患者整体健康的占3.64%；在医患矛盾的主要原因上，选择外部环境的占60%，其次为选择医生的占16.36%。认为在医疗工作中应该贯彻生物-心理-社会医学模式的占94.55%，生物模式的占3.64%，不确定的占1.82%。

2.1.3 开放式选题。在影响重点学科发展的最重要因素上，论述人才队伍建设的占52.73%，管理方式的占23.64%，军队政策的占14.55%，市场环境和医疗设备的各占5.45%和3.64%。

2.2 医师调查情况分析

针对医师特点，调查问卷包括50个问题，其中正向等级选题41题，描述性选题8题，开放式选题1题。

2.2.1 正向等级选题。 医师对重点学科的总体评价、文化氛围、技术水平、质量管理等方面满意率较高。满意度低下集中在医务人员的社会地位、医患关系、工作负荷与报酬、资源配置、交流合作、管理环境、人才队伍建设、工作环境方面共15个问题。其中，对其社会地位、医患关系、工作负荷与报酬、资源配置、与外部的交流合作满意率＜75%（表4）；对医务人员社会地位的满意度最差，为12.84%。大医院和中小医院医师对比，满意度较低的问题共同集中在医务人员的社会地位、医患关系、工作负荷与报酬、资源配置、交流合作、管理方式、人才队伍建设方面。其中，对其社会地位、医患关系、工作负荷与报酬、资源配置、与外部的交流合作、管理方式满意率＜75%；对医务人员社会地位的满意度均为最低。大医院医师对医患关系、工作负荷与报酬、资源配置、管理方式、工作环境满意率更低；中小医院医师在对外交流合作、社会地位满意率更低（表5, 表6）。

表4 医务人员调查内容总体满意度排序（降序）

表5 大医院医师调查满意度排序（降序）

表6 中小医院医师调查满意度排序（降序）

2.2.2 描述性选题。认为影响重点学科技术发展的最大问题在人力资源的占33.94%，其次为资金投入占26.61%，科研条件占19.27%；认为医师队伍最薄弱环节为技术骨干、青年医师各占35.78%；感受工作任务非常繁重、繁重的占88.99%；感受工作风险、工作压力非常大、很大的占89.91%；感到工作风险、工作压力最大因素为医疗工作占36.70%，其次为医患关系31.19%，第三为科学研究24.77%；选择医务人员重点应关注患者疾病诊治的占50.46%，应关注整体健康的占4.59%；医患矛盾主要原因选择外部环境的占67.89%，医院管理的占13.76%；认为在医疗工作中应该贯彻生物-心理-社会医学模式的占84.40%，生物医学模式占6.42%。

2.2.3 开放式选题。在影响重点学科发展的重要因素上，论述人才队伍、医疗设备、管理方式、军队政策、市场环境的分别占30.28%，15.60%，11.93%，23.85%，18.35%。

2.3 比较分析

2.3.1 总体情况。管理者与医师均对重点学科的总体评价、文化氛围、技术水平、质量管理等方面满意率较高；均对医务人员的社会地位、医患关系、资源配置、交流合作、人才队伍建设、工作环境方面满意率较低。两类调查均在其社会地位、医患关系、资源配置、与外部交流合作的满意率＜75%；对医务人员社会地位的满意度都是最低，但程度有明显差异。管理者在重点学科对基层医疗单位的技术指导上满意率低；医师在工作负荷与报酬、管理环境上满意率低。显示重点学科管理者与医师对重点学科各方面的评价既有相同的认识，又有不同的看法，且在一些方面认识差距较大。

2.3.2 大医院情况。大医院管理者与医师均对医务人员社会地位、医患关系、资源配置、交流合作、工作环境、设备先进性的满意率低，其中医师对社会地位、医患关系、设备先进性满意率明显低于管理者。管理者对重点学科的队伍稳定、对基层医院开展的技术培训、对基层医疗单位的技术指导满意率低；医师对工作负荷与报酬、管理方式、重点学科内部技术交流与合作、人才梯队建设、技术培训满意率低。显示大医院重点学科管理者与医师对重点学科的认识差距较为明显，一致性较差。

2.3.3 中小医院情况。中小医院管理者与医师均对医务人员社会地位、设备先进性、内外部的交流合作、资源配置、人才梯队建设、医患关系满意率低，其中医师对社会地位满意率明显低于管理者。管理者另外对重点学科的队伍稳定、人员技术培训、在本地区具有优势满意率低；医师另外对工作负荷与报酬、管理方式、对重点学科重视程度满意率低。结果显示：中小医院重点学科管理者与医师在满意率不高的项目上比较集中，满意率接近，认识较为一致；但对医师社会地位、工作负荷与报酬、管理方式、领导对重点学科重视程度的满意率较低。

3 建议

3.1 重视认识差距，加强交流沟通，增强发展合力

调查显示，由于工作性质、看问题的角度等差异，重点学科管理者与医师在一些问题上认识不同；而不同规模医院的重点学科管理者之间、医师之间，对一些问题上的认识也有差异。这种现象有一定的必然性，但一些问题如果长期存在，将造成管理者与医务人员的矛盾，影响重点学科长远发展和医院的整体建设。作为医院管理者，一是要加强与医务人员的交流与沟通，了解医务人员的思想动态，及时发现和解决问题，努力消除管理者与被管理者的认识差距，才能增强医院发展的合力。二是在宏观管理上，要针对不同层次重点学科的特点，在制定和实施政策上有所侧重，或提供一定的灵活性，使重点学科的管理者能够结合实际开展管理，将对推动重点学科的发展产生更积极的作用。三是顺应需求开展管理改革，管理者总计有96.37%表达了重点学科管理改革的愿望，而大医院管理者则为100%，反映出重点学科的管理迫切需要修改、完善。因此，各级管理机构，尤其是大医院管理者应分析原因，进行有针对性的改革，以进一步提高管理效能。

3.2 转变服务理念，改善宏观环境，和谐医患关系

无论是管理者还是医师，对医务人员社会地位和医患关系的满意率极低。这种状况如果长期存在，必将影响医师队伍的长远建设和医学技术的可持续发展，对社会和谐发展和人群健康造成不利影响。在医患矛盾的原因中，管理者与医师选择外部社会环境的均达60%以上，均占第1位。同时，医师选择医疗工作应该贯彻生物医学模式的还占6.42%，认为在服务中尤其应关注患者健康的仅占4.59%；说明还有部分医务人员没有掌握和运用现代医学模式。对此，一是要深化医疗卫生体制改革，进一步明确医院在医疗卫生服务系统中的定位，理顺功能、职责及经济运行机制，扭转体制和管理中存在的弊端，构建符合社会发展需求的医院管理机制；二是要营造良好的社会环境，要正确宣传医疗卫生服务的复杂性、风险性，正确认识医疗卫生服务的特殊性，促进医患沟通交流，和谐医患关系。三是医务人员要学习和贯彻现代医学模式，以患者整体健康为目标，充分尊重患者的知情权和选择权，积极与患者进行沟通交流，主动改善医患关系[3]。

3.3 营造文化氛围，加强交流合作，提升发展潜力

管理者与医师在技术交流与合作的三个方面（中心内部、中心与院内其他科室、中心与院外科研院所）满意度均较低，体现了对拓展内部、外部交流合作的愿望。重点学科要巩固其领先地位，关键要提高其自身的核心竞争力。而核心竞争力是一种相对竞争优势，即其掌握的关键技术和能力与竞争对手所掌握的技术和能力的差异性。这种差异性越大，相对竞争优势就越明显，学科发展的空间也就越大，而差异性只能是通过不断的技术创新来获得。医院要增强重点学科的创新能力，必须营造信任、学习、交流、共享的适应知识管理要求。临床医学重点学科能够把专业化程度更高的人员集中，进行充分的交流与共享，能够提高作业效率，促进技术创新；同时，学科发展必须有其他专业或辅助科室的协同配合，科室间的交流与沟通，能够彼此加深了解，促进合作，提高效率。而与院外科研院所的交流合作则可以迅速改善科研条件、提升创新能力，尤其是重点学科的临床技术优势与科研院所的科研条件结合，更能产生明显的技术效应。因此，医学中心的管理者，必须努力创造条件，积极倡导重点学科开展医院内部、外部的交流与合作，从战略高度谋求可持续发展空间[4-6]。

3.4 转变利用方式，更新管理观念，优化资源配置

被调查者对重点学科的资源配置，特别是设备配置的满意率不高。目前，重点学科主要依据展开床位数量固定配置资源、独立管理利用，使资源配置与医疗需求脱节，容易滋生本位主义思想，阻碍了资源共享；由于分配上的平均主义而抑制了工作人员的积极性和创造性；学术霸权、技术垄断、隔代培养等问题，影响学科可持续发展。因此，学科资源配置与利用要推行“激励—共享”模式，以技术资源与医疗需求匹配为切入点，以技术骨干力量为支撑，运用激励竞争机制，带动学科医疗人力资源优化重组，促动学科知识资源整合，形成充满竞争和活力的资源配置模式；其它资源以床位资源整合为牵引，通过实行床位统一调配使用等制度，伤病员相对集中收治，实现床位优化共享，提高临床学科资源整体利用效率，创造了更大的效益[7]。

3.5 强化骨干队伍，完善工作条件，减轻工作负担

管理者和医师对重点学科的人才梯队建设满意率不高；认为影响中心发展最大问题是人才建设，认为人才建设最薄弱的环节是技术骨干。人才建设是重点学科发展的重中之重，而技术骨干则是重点学科持续发展的决定性力量。重点学科的管理者，必须把技术骨干的引进、培养、使用作为保障中心发展的核心和关键任务，创造栓心留人的事业平台，营造积极向上、公平竞争的文化氛围，不断强化和稳定技术骨干队伍[8]。管理者、医师均对重点学科的工作环境满意率不高，均认为医师的工作任务非常繁重；同时，管理者、医师认为医务人员工作付出与报酬相符的满意率仅为63.63%、56.88%。长期繁重、超负荷的临床工作，加之对工作风险和报酬不满意，必将对医师的身体、精神造成伤害，影响医务人员的科研创新能力，进而影响重点学科的长远发展。因此，管理者应调整思路，改善工作环境，构建科学的发展机制，使医务人员的工作负荷与报酬匹配、临床与科研协调发展，谋求持续、和谐、稳定的发展局面[9,10]。

3.6 发挥辐射作用，开展技术帮带，提高整体水平

管理者在重点学科对基层医疗单位的技术指导上满意率不高；大医院管理者对开展基层医院技术培训、技术指导上满意率不高。这一方面因为大医院与基层医疗单位距离较远、环节多，开展技术帮带和指导有一定难度；另一方面，也说明大医院重点学科的技术辐射作用发挥不够，帮带基层医疗单位的主动性不强。重点学科一般在等级高、技术服务层次较高的医院，开展的医疗项目具有高、精、新的特点，是一定区域内该学科的技术中心和创新中心，负有传播先进技术、促进区域医疗技术水平提高的职责。基层医疗单位虽然以多发病、常见病为主，也需要高水平专家的指导和支持。作为医疗卫生系统的一部分，大医院的管理者应建立相应的管理机制，调动医务人员帮带和指导基层医疗单位的积极性；重点学科的医务人员应增强积极性和主动性，帮助基层医疗单位培训技术人员，促进医疗技术水平的整体进步[11]。

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