产时镇痛对产程的影响

2010-10-17屈秀会

中国医药导报 2010年5期

关键词：硬膜外产程芬太尼

屈秀会

（北京市平谷区妇幼保健，北京 101200）

产妇在分娩时减轻产痛已成为产科工作者较为关注的问题，目前确认对产痛有效的方法是腰-硬联合阻滞镇痛，然而有可能导致产程延长，阴道手术率上升及麻醉本身的并发症等，也有研究认为镇痛对产程无明显影响，本文主要探讨腰-硬联合麻醉对分娩的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年7月～2008年7月我院足月、单胎、头位、临产并自愿选择分娩镇痛的初产妇208例，无产科并发症及合并症，随机选取同期分娩、无产科并发症及合并症的阴道分娩孕妇207例作为对照组，其中，年龄21～35岁；妊娠37～42周。年龄及孕周方面两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入院时均进行分娩镇痛相关内容的宣教。

1.2 方法

208例要求分娩镇痛者，在宫口开达2 cm时，若产妇有合并症或孕周＞41周时，则先行人工破水，常规行胎心监护CST（-），给予腰-硬联合麻醉镇痛，取 L2～3或 L3～4间隙，穿刺入蛛网膜下腔见脑脊液流出时，一次性注入麻醉剂2 ml（3 mg罗哌卡因+10～25 μg芬太尼）于蛛网膜下腔，远端接镇痛泵（含芬太尼 2 μg/ml，0.1%罗哌卡因 100 mg），待蛛网膜下腔麻药镇痛作用逐渐减弱，根据孕妇自觉疼痛又有给药要求时，接硬膜外镇痛泵自控，PCA为6 ml，镇痛时间为15 min，疼痛时由产妇自行给药，持续注入镇痛，至宫口开全时停止给药。

1.3 观察指标

由专人对镇痛组208例产妇采用疼痛分级来评估镇痛程度，分4级（Ⅰ级表示无痛或稍感不适，Ⅳ级表示最痛），Ⅰ级：疼痛或稍感不适，活动自如，无汗或微汗；Ⅱ级：轻微疼痛，可以忍受；Ⅲ级：中度疼痛，难以忍受，查体欠佳；Ⅳ级：重度疼痛：不能忍受、叫嚷不安。Ⅰ、Ⅱ级为镇痛有效，Ⅲ、Ⅳ级为镇痛无效。

专人观察所有产妇的血压、血氧饱和度、心率和胎心，宫缩、宫口扩张及胎头下降情况。对宫缩乏力者，给予小剂量催产素加强宫缩，同时根据产程图记录产程时间、新生儿Apgar评分、新生儿体重及产后出血量。207例对照组产妇除未采用腰-硬联合镇痛外，处理和观察项目同镇痛组。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.5软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 镇痛效果

208例产妇经硬膜外给药10～20 min后均无腹痛，产妇意识清醒，表情自如，可安静入睡或正常进食,Ⅰ级占76%，Ⅱ级占24%，镇痛效果明显。

2.2 两组产妇分娩方式比较

镇痛组产钳助产率和剖宫产率均较对照组略有下降，但差异无统计学意义（χ2=3.44，P=0.197）。见表 1。

表1 两组产妇分娩方式比较[n（%）]

2.3 两组产妇产程和产后出血比较

镇痛组的第一、二产程时间，产后出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Apgar评分＞8分；镇痛组产妇无头昏、背痛等特殊不适情况。具体结果见表2。

表2 两组分娩结局比较（±s）

分组第一产程例数时间（h）第二产程例数时间镇痛组对照组1841778.22±2.967.56±3.048.22±2.967.56±3.0448.80±28.807.56±3.04产后出血（ml）318±156276±156

2.4 两组产妇剖宫产指征比较

胎心监护异常或者羊水污染等即胎儿宫内窘迫，持续性枕后位造成第二产程停滞和活跃起停滞产程异常。镇痛组胎儿宫内窘迫率明显降低（P＜0.01），而持续性枕后位与活跃期停止，与对照组比较，无显著性差异（P=0.424）。见表3。

表3 两组产妇剖宫产的原因比较[n（%）]

3 讨论

3.1 分娩镇痛的必要性

分娩疼痛可以使产妇产生焦虑、恐惧，不能很好地与医护配合，还可能诱发机体的心理应激反应，产生紧张、血管痉挛，导致胎儿低氧，出现胎儿宫内窘迫[1]。通过硬膜外置管，患者自控镇痛技术，产妇可以根据疼痛程度，自己启动镇痛泵，以减轻疼痛。宫缩痛消失后，恐惧感消失，保持了体力。同时，由于麻醉剂的松弛作用，松弛子宫平滑肌，加速了产程的进展。但有研究认为，在镇痛的同时，子宫平滑肌也受到了抑制，进而会影响胎头的内旋转，使产程的活跃期及第二产程延长[2]，会增加剖宫产率和助产率。本资料显示第一、二产程无明显延长，可能是笔者对产程严密观察宫缩情况、产程进展；适时应用催产素，避免宫缩乏力引起的产程延长；分娩过程中专人陪产，采取直立位，保持良好的宫缩，减少持续性枕横位及枕后位的发生[3]。本研究选用0.1%罗哌卡因+芬太尼注入到蛛网膜下腔——应用腰-硬联合阻滞镇痛分娩方法，在产程进展良好而自觉疼痛可以耐受的情况下，是否进行镇痛应尊重产妇的意见，而不应该将镇痛归到常规处理内容。对要求镇痛的产妇，可进入活跃期后再开始镇痛，而对在潜伏期即觉疼痛无法耐受的产妇则实施潜伏期镇痛，可更好地降低产痛，同时将可能存在的不良影响降至最低。

3.2 腰-硬联合麻醉镇痛的优点

用药后起效快，置管成功后10～20 min产妇已感觉疼痛消失，由于麻醉剂量小，仅为剖宫产的1/10，所以对胎儿的影响极小。本研究结果中新生儿Apgar评分两组比较，无显著性差异。为减少产后出血，本研究常规在前肩娩出后给予缩宫素10 U入壶[4]，及时发现胎盘剥离并娩出，每半个小时按摩子宫一次，避免宫腔积血，所以镇痛阻滞麻醉产后出血量与对照组相比，无明显增多，严密观察产程及时处理降低了剖宫产率和阴道助产率。两组剖宫产原因分析表明，胎儿窘迫可能与分娩镇痛放松产妇紧张情绪从而减少胎儿宫内低氧有关[5]。