郑波涛，来春林，王建香

（太原市第二人民医院心内科，山西太原 030001）

近年来有关冠状动脉粥样斑块的发生、发展机制和预防措施的研究日益受到重视，越来越多证据支持炎症在冠心病的发生、发展中起重要作用。与炎症有关的冠心病经常以血清CRP升高为标志，测量不同时段CRP在预测AMI患者预后及转归方面起重要作用。众多研究表明AMI患者血清CRP水平升高反映了AMI急性期的演变过程及与之相关的非特异性炎症反应[1-3]，但CRP与AMI后心功能及预后的关系有待进一步研究。本研究采用免疫透射比浊法检测AMI组入院后CRP1、CRP3、CRP7和不稳定型心绞痛组、正常对照组的CRP，探讨CRP与AMI后心功能不全的关系，为深入研究冠心病的炎性发病机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年7月～2004年9月入住山西省人民医院发病24 h内的AMI患者48例，其中，男42例，女6例；年龄（59.3±13.6）岁，入选患者均符合WHO关于AMI的诊断标准。选择同期体检合格，经临床及实验室检查排除心脑血管、感染及自身免疫性疾病者20例为正常对照组，其中，男13例，女7例；年龄（60.2±10.9）岁，与AMI组年龄比较无显著性差异（P=0.986）。另选择20例同期入院的不稳定型心绞痛患者，其中，男13例，女7例；年龄（70.1±7.7）岁。 所有研究对象均排除：心肌病、心脏瓣膜病；脑出血或脑梗死；肾功能不全失代偿期（血肌酐≥186 μmol/L）；明显肝功能异常或有迁延性慢性肝炎病史；妊娠、哺乳期或长期服用避孕药；肿瘤、恶病质、免疫疾病；近期有各种感染。

1.2 分组

为了探讨CRP与AMI后心功能不全的关系，以Killip分级将AMI患者分为两个亚组（KillipⅠ级组即心功能正常组和Killip＞Ⅰ级组即心功能不全组）。AMI后心功能不全指AMI后1周内出现的心功能不全，包括早期心力衰竭即尚未出现典型心力衰竭以前的症状及体征，心功能不全诊断标准：以临床KillipⅡ～Ⅳ级和（或）确定的心脏超声心动图表现室壁节段性收缩运动障碍，EF＜45%。本研究KillipⅠ级16例，KillipⅡ级 19例，KillipⅢ级 9例，KillipⅣ级 4例，即AMI后心功能正常组16例，男15例，女1例，年龄（52.1±11.1）岁；AMI后心功能不全组 32例，男27例，女 5例，年龄（62.8±13.5）岁，KillipⅣ级中有1例男患者于入院后第5天死亡。

1.3 方法

入院后按AMI常规处理，有溶栓适应证者给予尿激酶静脉溶栓治疗，有急诊PTCA条件者在导管室给予急诊PTCA治疗。①标本采集：AMI患者在发病后第1、3、7天晨分别空腹抽取静脉血6 ml，在4℃下离心分离出血清，于-30℃冰箱中保存待测。②标本测定：血清CRP测定采用免疫透射比浊法，采用美国产Beckman Array360全自动微量蛋白分析仪及其配套试剂，正常参考值为0～8 mg/L。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，实验数据以均数±标准差（±s）表示，用 t检验；计数资料以百分率表示，用χ2检验，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 冠心病炎症因素参与的结果

血清CRP在冠心病各组均升高，AMI后不同时间的CRP1、CRP3、CRP7和不稳定型心绞痛组的CRP与对照组比较，均有显著性差异（P＜0.05）；AMI组 CRP1、CRP7 与不稳定型心绞痛组比较，无显著性差异（P＞0.05）；AMI组CRP3与不稳定型心绞痛组比较，有显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 冠心病各组与对照组CRP值比较（±s）Tab.1 Comparison of CRP between patients with coronary heart disease and control group（±s）

表1 冠心病各组与对照组CRP值比较（±s）Tab.1 Comparison of CRP between patients with coronary heart disease and control group（±s）

与对照组比较，*P＜0.01；与 UA 组比较，ΔP＜0.05

组别例数 CRP（mg/L）对照组UA组AMI组第1天AMI组第3天AMI组第7天20 20 48 48 47 2.49±1.93 15.09±5.60*14.16±12.66*54.06±26.02*Δ 24.76±12.71*

2.2 AMI炎症参与的结果

AMI组 CRP1、CRP3、CRP7（3 次总体有差异，P＜0.05）升高，以CRP3最高，达峰值；AMI后心功能不全组CRP高于AMI后心功能正常组（P＜0.01、P＜0.01、P＜0.05 分别对应 CRP1、CRP3、CRP7），见图 1。

3 讨论

3.1 冠心病炎症因素参与的讨论

近年来，心血管疾病尤其是冠心病已成为危害人们健康的重要疾病之一。目前认为动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病[4]，炎症反应是动脉粥样硬化的应答性反应，在动脉损伤的早期起保护作用，但当损伤持续存在时，应答性反应可能演变为过度的炎症，并促进斑块的形成与破裂，斑块的进展与炎症反应的程度密切相关。急性炎症标志物的代表CRP与冠心病的发生、发展密切相关。

本研究排除了影响系统炎症的其他疾病，保证了结果的可靠性。结果表明，冠心病各组CRP与对照组之间存在显著性差异（P＜0.05），但 AMI组 CRP1、CRP7 与不稳定型心绞痛组比较无显著性差异 （P＞0.05），AMI组仅CRP3与不稳定型心绞痛组比较有显著性差异（P＜0.05），说明冠心病患者存在明显的炎症反应。

血清CRP增高影响冠心病发生与发展的机制尚不清楚，可能与下列因素有关：首先病理学和临床数据提示炎症反应在动脉粥样硬化的每个阶段均起重要作用。血管壁内皮下间隙中的低密度脂蛋白（LDL）氧化引起内皮损伤是第一步，紧接着单核细胞附着于血管内皮细胞，炎症前细胞因子分泌，平滑肌细胞增生，内皮功能破坏，凝血系统启动。文献报道CRP可诱导LDL氧化修饰，而修饰的LDL可进一步导致动脉内膜的炎症过程[5-6]。此外，补体激活引发的脂质沉淀被认为是动脉粥样硬化的始动因素之一。Biasucci等[7]证实黏附在非氧化酶修饰LDL（E-LDL）上的CRP明显增强补体活化。Griselli等[8]通过直接注射人CRP到动物，发现可使心肌梗死范围增加40%，除掉补体则完全消除了这一效应，证实人类CRP和补体激活是缺血性心肌损伤的主要介质。单核细胞上存在特异性CRP受体CD64及CD32，而用抗CRP受体的单克隆抗体则完全消除了CRP诱导的趋化作用，认为在动脉粥样硬化形成期间CRP对募集单核细胞起主要作用[7]。另外，CRP的蛋白分解作用产生的多肽具有较强的免疫调节活性，这些多肽可能促进局部免疫调节障碍，导致粥瘤进展及斑块破裂。

3.2 AMI炎症参与的讨论

免疫损伤在冠心病中的作用日益受到重视，本文结果显示AMI患者发病24 h内CRP已开始升高，在第3天达到高峰，以后逐渐下降，但第7天仍高于正常，与文献报道一致，推测CRP异常可能在AMI的免疫损伤中有重要意义。

AMI后心功能不全是AMI重要而又危险的并发症，在AMI治疗过程中，早期识别和及时处理AMI后心功能不全，可显著降低AMI的死亡率。本研究中AMI后心功能不全组CRP高于AMI后心功能正常组，随心功能不全加重，血清CRP 渐升高，KillipⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级组间 CRP1、CRP3 比较，有显著性差异，提示CRP与AMI预后密切相关。心肌梗死时，心肌细胞坏死，CRP呈上升趋势，这是一种急性时相反应，CRP升高的幅度反映组织损伤的程度，过度损伤可引起长时间的升高，并出现高浓度峰值。本研究中KillipⅣ级组中CRP1、CRP3、CRP7均持续大于15 mg/L，其中1例死亡，说明CRP浓度与AMI的预后有一定的相关性，CRP浓度持续升高，AMI预后差。已有研究证实，心力衰竭患者CRP水平增高[9]，免疫活动异常可能通过改变肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统的活性而参与了心力衰竭的发生、发展过程[10]。CRP是一种非特异性的炎症反应产物，因此，本研究中其敏感性高，但特异性却受到影响。

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