湛建伟，苏国森

（广东省高州市人民医院肿瘤外科，广东高州 525200）

胃癌是我国常见的恶性肿瘤，根治手术是首选治疗，而大部分可手术患者就诊时癌肿已浸润深肌层或浆膜层，甚至已浸润全胃黏膜下层（皮革胃），很多根治性手术需行全胃切除。施行全胃切除术时须考虑消化道重建问题，目前认为理想的术式应达到[1-2]：①重建一个具有一定容量的代胃，以增加食物储存，延缓食物排空；②尽可能按正常生理通道使食物通过十二指肠，刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌，以改善术后营养不良；③防止术后出现反流性食管炎、倾倒综合征等并发症。目前全胃切除术后消化道重建术式多达50余种，根据是否通过十二指肠、是否有储袋等主要有以下几种基本类型[3-4]：①食管十二指肠吻合；②食管空肠袢式吻合；③Roux-en-Y空肠食管吻合；④肠段间置术，等等，且各有其优缺点。参考不断改良的术式，我院开展全胃切除后给予功能性空肠代胃作消化道重建，取得了较好的效果。现将全胃切除功能性空肠代胃术的68例病例资料统计分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年1月～2007年12月于我院施行全胃切除功能性空肠代胃术的患者68例，其中，男41例，女27例；年龄41～69岁，平均50.6岁；胃底及贲门区肿瘤15例，胃体肿瘤48例，皮革胃5例，均属进展期；Ⅱ期16例，Ⅲ期52例；均为初次手术治疗。

1.2 手术方法

均经腹行D2或D3手术，其中15例行联合脏器切除：合并脾切除者9例，合并脾、胰体尾切除者6例。消化道重建：距Treitz韧带25～30 cm处与食管在结肠前行食管空肠端侧吻合；距食管空肠吻合口35 cm输出袢空肠与十二指肠作端侧吻合；距食管空肠吻合口15～20 cm输入袢与距空肠十二指肠吻合口5～10 cm输出袢作空肠空肠侧侧吻合；距食管空肠吻合口2～5 cm肠输入袢适度结扎以阻断肠腔（在食管空肠吻合口与空肠空肠吻合口间）；距空肠十二指肠吻合口2～5 cm肠输出袢适度结扎以阻断肠腔（在十二指肠空肠吻合口与空肠空肠吻合口间），完成消化道的重建，见图1。平均手术时间为3.25 h，术中平均出血量为300 ml。

2 结果

2.1 患者一般情况

全组68例患者术后4～7 d流质饮食，8～10 d半流质饮食，术后住院时间8～30 d，平均15 d。全组患者均顺利完成手术，术后并发切口感染2例，切口脂肪液化4例，肺感染1例，膈下感染1例，不完全性肠梗阻3例（均经保守治疗痊愈），无并发吻合口瘘、淋巴瘘、胸腔积液及进行性消瘦等，均康复出院。

2.2 随访情况

68例 患者均回院复查或电话随访12个月，62例完成6个周期术后辅助化疗。全部患者术后1个月内恢复每天4～6餐的饮食习惯，日进食量均＞1 000 g，大部分患者胃纳自我感觉良好，每餐进食＞400 g，无梗噎、上腹痛及进行性消瘦等症状，绝大部分患者对术后生活质量感到满意，个别病例出现轻度的消化道不适症状，如恶心、反酸及胸骨后烧灼感等反流性食管炎症状，饱胀、纳差等消化不良症状，腹泻及便秘等肠功能障碍症状，见表1。

表1 术后并发消化道症状（例）

2.3 患者术后情况

观察患者术后12个月内每日的进餐次数、进食量与胃纳自我感觉；有无反流性食管炎、腹泻、倾倒症状等并发症；手术前后体重、血红蛋白、清蛋白、总蛋白量等营养参数变化；上消化道钡餐检查各吻合口、吻合肠管排空时间及钡剂反流情况等。分别于术前及术后1、3、6、12月的检查体重、血红蛋白、总蛋白、清蛋白等平均值均增加或好转，见图2。检查钡餐：钡剂进入食管、代胃空肠、十二指肠等通畅，无吻合口狭窄的征象，动态观察可见钡剂从3个合吻口排出，排空时间为5～20 min，站立位与平卧位均未见钡剂反流入食管吻合口。

3 讨论

全胃切除后多表现为“无胃综合征”，即进食量少、消化吸收不良，常导致营养障碍、体质下降、贫血、生活质量下降等，易给患者造成新的痛苦。据文献报道，较为共识的是术后消化道重建应达到[5-8]：①具有良好的食物贮存功能；②食物在消化道内能够得到良好的消化吸收；③手术简单、安全、并发症少，易于推广；④有较好的生活质量，无反流性食管炎、倾倒综合征、腹泻等后遗症；⑤维持正常的胃肠神经-内分泌功能及胃肠肽类激素释放等。目前全胃切除后消化道重建方式很多，但各有利弊[9]，①食管十二指肠吻合，该术式简单，并能保持食物通过十二指肠的正常生理通道，与胆汁、胰液充分混合，有助于消化吸收。但由于食管下段及十二指肠切除不充分，因而仅适用于病变范围不大、食管或十二指肠未受侵犯的病例，而且由于吻合口的张力较大易致吻合口瘘，重建后食糜容量极小，十二指肠液反流较严重等并发症，目前已很少采用。②食管空肠袢式吻合或改良袢式吻合，该术式简便、省时，但存在无代胃、十二指肠被旷置及食物直接进入空肠而出现反流性食管炎、倾倒综合征等缺点。③Roux-en-Y空肠食管吻合，手术简单、安全、术后并发症少、消化吸收功能良好、能维持患者营养状况、术后无倾倒综合征、腹泻等后遗症，也较少出现反流性食管炎，但食物不通过十二指肠的正常生理通道，不能与胆汁、十二指肠液及胰液充分混合。④肠段间置术，重建了一个代胃器官，尽可能按生理通道使食物通过十二指肠、刺激十二指肠黏膜及胰液、胆汁的分泌，更利于营养素的消化吸收，减少反流性食管炎、倾倒综合征等。但还是要断开空肠肠袢，阻断了肠管神经-肌肉的连续性，影响小肠节律收缩蠕动功能，使空肠袢缺乏来自十二指肠优势节律的控制，且上消化道的连续性发生改变，食糜与消化道激素分泌不同步，还可改变空肠袢内环境，导致细菌过度生长、肠袢内免疫功能降低，加重了其动力紊乱[10]。

目前我院开展的功能性空肠代胃术式，未离断空肠肠袢，具有下列优点：①不需切断空肠肠袢，保持其原有的消化道神经-肌肉功能的连续性，避免肠道功能紊乱，保持十二指肠的优势节律控制，保留了肠壁的生理性运动功能，减少了肠管的逆向蠕动[11]；②不用分离空肠系膜，使吻合口有良好的血液供应，减少吻合口漏的发生；③保持了重建消化道的连续性，恢复食物的正常生理通道，使食糜通过十二指肠，刺激十二指肠分泌促胰液素和缩胆囊胰酶原素，促使胆囊收缩和胆汁排入肠道，促进胰液胰酶和胰岛的分泌并与食糜充分混合，有利于营养物质、铁等微量元素、维生素B12和碳水化合物的吸收[12]；④具有一定的储存食物功能，有效地延长食物排空时间，避免无胃状态下的食物排空过快[13]，且代胃肠袢有35 cm长，可有效防止反流性食管炎的发生；⑤该术式操作并不复杂，仅有3个吻合口，且均可应用吻合器吻合，明显缩短了手术时间，容易推广应用。

本组68例患者术后身体恢复顺利，无严重并发症，极个别病例出现轻度恶心、反酸、胸骨后烧灼感的反流性食管炎症状，饱胀、纳差的消化不良症状及腹泻、便秘等肠功能障碍症状，均可缓解，无营养不良等。因此，全胃切除功能性空肠代胃术的术式是一种安全可靠、效果满意的手术方式，可作为全胃切除术后消化道重建优先选择的一种术式。

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