朱玩秀

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，药物治疗无确切疗效，手术仍是治疗子宫肌瘤的主要方法。传统的手术方法为经腹切除子宫或剔除肌瘤，但随着社会的发展，患者对治疗的要求越来越多样化，也使各种微创方法逐渐兴起。近3年我院治疗的150例子宫肌瘤剔除术的患者，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)50例，传统开腹子宫肌瘤剔除术(TAM)50例，经阴道子宫肌瘤剔除(TVM)50例，各种术式各有利弊，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2001年1月至2009年12月在我院住院手术治疗的150例子宫肌瘤剔除术的患者，其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)50例，传统开腹子宫肌瘤剔除术(TAM)50例，经阴道子宫肌瘤剔除(TVM)50例，年龄25～60岁，平均(37.5±1.8)岁，产次0～3次，平均(1.6±0.6)次。

1.2 方法 将符合手术指征的150例子宫肌瘤患者按不同的要求或适应证分别行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)50

例，传统开腹子宫肌瘤剔除术(TAM)50例，经阴道子宫肌瘤剔除(TVM)50例，比较三组患者的手术效果和术后恢复情况。

1.2 麻醉及手术方法

1.2.1 经阴道组 采用腰硬联合麻醉，膀胱截石位，常规消毒铺巾导尿，肌瘤位于前壁，选择前穹窿切开宫颈阴道交界处阴道黏膜，两侧达3～9点处，分离膀胱宫颈筋膜，上推膀胱达反折腹膜，打开反折进入腹腔。肌瘤位于后壁者，则切开阴道后穹窿，分离直肠宫颈筋膜，打开直肠反折进入腹腔。对于前后壁均有肌瘤者需确定前壁或后壁肌瘤的大小，从肌瘤大的一边打开反折，可把大肌瘤挖除后将子宫翻出来。操作:在阴道宫颈交界处穹窿注射催产素稀释液10 ml，入阴道黏膜下，使阴道黏膜膨起发白，切开前穹窿或后穹窿，避免损伤膀胱及直肠。进入腹腔后探查子宫大小，肌瘤位置、数目及体积。用肌瘤钳钳夹肌瘤，将肌瘤向下拉于阴道口，切开肌瘤包膜，剥除肌瘤。较大的肌瘤可碎解后剥除取出。单个肌瘤可不必将子宫翻出。多发性肌瘤可将大肌瘤挖出后将子宫翻出用手仔细触摸，逐个剔除。用可吸收线连续缝合切口，肌壁厚者可分层缝合。肌瘤多发者可分次剔除缝合。创面给予止血纱布覆盖止血并防粘连。术后放置阴道引流管一根。可吸收线连续缝合反折腹膜及阴道黏膜。

1.2.2 经腹腔镜组 全部采用全麻，取膀胱截石位头低足高位，常规气腹穿刺4个穿刺管。如果为浆膜下肌瘤蒂细者，行套扎肌瘤蒂部后切断，蒂残端套扎两次止血。如为肌壁间肌瘤，用抓钳钳夹肌瘤，单极电凝切开肌瘤包膜，深达瘤体。清除周围包膜及组织连接带，逐渐剔除肌瘤，电凝底部切断，注意是否穿透内膜。连续缝合浆肌层，瘤体由旋切器粉碎取出。

1.2.3 经腹组 联合麻醉成功后，仰卧于手术台，常规碘伏消毒术野皮肤，取脐耻间正中切口，逐层打开腹壁，进入腹腔，洗手进腹探查子宫，肌瘤所在位置及大小，双侧附件情况，根据肌瘤的位置选择切口，一般在最大的肌瘤上做第一切口，在其侧方接近另一个肌瘤边上作第二切口，切开肌瘤的浆肌层达肌瘤的假包膜，用布巾钳把持肌瘤，同时用血管钳沿子宫的假包膜，顺着肌瘤的弯曲弧度，使肌瘤逐渐与子宫肌层分离，在瘤腔旁肌层注射催产素10 U，以可吸收线间断缝合瘤腔，不留死腔，再间断缝合浆肌层，检查创面无渗血，清点器械纱布无误，常规逐层关腹，术后予预防感染及缩宫治疗。

表1 两种子宫肌瘤剔除术式观察指标的比较

2 结果

所有病例全部顺利完成手术。三组病例术中出血量经统计学比较差异无显著性(P＞0.05)，但经阴道组及腹腔镜组术后排气平均时间、平均住院日显著少于开腹组，经阴道组挖除子宫肌瘤数目多于腹腔镜组及经腹组(见表1)。

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率20% ～30%［1］。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的治疗方法是子宫切除术。子宫肌瘤切除子宫可去除瘤体，迅速控制症状，防止复发，但由于切除子宫后的器官缺失感及手术后对卵巢功能及盆底结构的影响，更多的年轻妇女希望保留子宫的完整性及保留生育功能，致使子宫肌瘤剔除术日益增加。子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，更重要的是能维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响最小，有利于术后患者的身心健康［2］。子宫肌瘤剔除术可应用三个方式:开腹子宫肌瘤剔除术、经阴道子宫肌瘤剔除术及腹腔镜子宫肌瘤剔除术.腹腔镜组术中出血量、术后恢复时间、术后住院时间均明显少于开腹手术组，组间差异有统计学意义，与文献报道相似［3］。术后腹腔镜组腹部切口甲级愈合率充分体现了腹腔镜手术的优越性。由于腹腔镜下子宫肌瘤剔除后的镜下缝合较为困难，致使手术时间明显长于经腹手术组。并且本手术对术者及手术器械要求较高不便于普及。术中对于看不到或器械感觉不到的位置较深、瘤体较小的子宫肌瘤辨别困难容易遗漏，可能导致术后复发率增加。我们体会对术中有怀疑经再次注射催产素10U仍判断不清的小肌瘤，行术中B超有助于诊断。经阴道子宫肌瘤剔除术，不仅保留了完整的器官，更重要的是维持了正常的生理及生殖功能，保持了盆底解剖结构的完整性，维护了女性身体及精神特征。因而，经阴道肌瘤剔除术是一种新的子宫肌瘤剔除术式，尤其对年轻患者具有特别的意义。与经腹子宫肌瘤剔除术相比，具有手术时间短、创伤小、不增加出血量、无需开腹、腹部不留瘢痕等优点，且术后无需镇痛，对腹腔干扰小，感染机会少。术后下床活动、排气、进食早，术后病率低，身体恢复快，住院时间短，显著减少了劳动力的浪费。但这并不意味经阴道肌瘤剔除术是最好的术式，经阴道子宫肌瘤剔除术及腹腔镜子宫肌瘤剔除术2种术式各有优缺点，与LM相比，TVM是在直视下操作，不仅避免腹腔镜不能利用触觉发现子宫肌壁间较深肌瘤的缺点，且无须复杂、昂贵的手术器械，具有更直观、更精确等优点，适合经济欠发达地区普遍开展。但TVM的适应证相对局限，子宫活动度差，阴道弹性容量差，盆腔严重粘连，子宫内膜异位症，子宫恶性肿瘤，盆腔手术史，附件病变者，应慎重选择该术式。盆腔手术史可导致盆腔内不同程度的粘连，会给阴式手术造成一定难度，但不是绝对禁忌证。文献报道［5］TVM脏器损伤率为0.4%，与子宫活动度差，与周围粘连致密有关。本研究中，阴式组1例膀胱损伤系合并剖宫产手术史，子宫前壁与膀胱严重粘连。LM时由于气腹的形成，盆腔视野清晰，对盆腔粘连及有附件肿块处理更为合适，且对不孕者可同时行输卵管通液术，诊断治疗同时完成，但由于镜下缝合达不到剖腹直视下的效果，因此手术指征的选择很重要。

故综上所述，子宫肌瘤挖除手术方式的选择要在术前仔细评估，根据肌瘤的部位、肌瘤的数目和手术者的经验酌情选择合适的术式。如经验较者对于＞孕14周的子宫肌瘤剔除术也可在腹腔镜下完成［6］。

［1］冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展.中华妇产科杂志，2004，39(1):65-67.

［2］孙光宇.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床应用.西部医学，2009，21(1):92.

［3］潘志坚.腹腔镜子宫肌瘤剔除术60例临床分析.微创医学，2007，2(2):157-158.

［4］汪星星，袁匀.阴式盆腔手术1532例临床分析.实用妇产科杂志，2006，22(3):166-168.

［5］刘陶，苏醒，刘晴，等.腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨.中国微创外科杂志，2008，8(3):208-209.