郑秀玉,高榕萍

(福建省立医院,福州 350001)

患者女,80岁,因“血糖升高 20a,肾功能异常 1a,重度气喘、端坐呼吸 2 d”入院。临床诊断为 2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、急性左心衰竭。入院检查:体温36.2℃,心率 88次/min,呼吸 22次/min,血压 110/70mmHg。患者精神萎靡,神志清楚,面色苍白,端坐位,双肺可闻及中水泡音,均达中野。叩心界向左重度扩大,听心律不整。X线胸片所见心脏重度扩大,伴有肺淤血及水肿。血常规:WBC 4.85×109/L,Hb 92 g/L;尿常规:尿糖(-),尿蛋白(+++);尿沉渣 +红细胞位相:红细胞 6～9个/HP,白细胞 2～4个/HP;粗颗粒管型 0～2个/LP,细颗粒管型 1～3个/LP;尿素氮(BUN)16.8mmol/L;尿肌酐(Cr)182 μmol/L;尿酸(UA)478 μmol/L。血糖 12.1mmol/L。病理诊断(光镜):结节性糖尿病肾小球硬化症。入院后给予降糖、纠正贫血、扩血管和利尿、透析等对症治疗后,症状略缓解。3 d后患者突然感觉胸闷、气憋,且颜面青紫,急查心电图示(图 1),P波消失,心室波为缓慢的宽大畸形的 QRS波、匀齐、频率为 27次/min,为室性逸搏心律。再次复查心电图(图 2),记录示有两种心室波形,一种波形与图 1相似;另一种波形振幅小,频率较快约为 150次/min,且两种波形互不干扰。第 3次急查心电图(图 3),仅见快速低振幅正弦波,而后心脏停搏呈一直线。心电图诊断为窦性停搏,室性逸搏心律,心室扑动,心室分离。患者经抢救无效死亡。

图1

讨论:心室分离是一种特殊类型的完全性心室内阻滞,心室内存在两个起搏点,一个起搏点的外周无保护性阻滞圈,由此发出的冲动控制大部分心室肌的电活动,形成室性节律,可以是过缓的室性逸搏心律;另一个起搏点的外周存在双向阻滞圈,圈内的冲动不能传至圈外,圈外的冲动也不能传至圈内,此起搏点控制圈内的一部分心肌。两个起搏点以各自固有的频率发放冲动分别控制一部分心室肌,心电图上出现两种互不干扰独立的心室节律。双向阻滞圈的形成是产生心室分离的重要条件,推测可能是严重心肌损伤区周围细胞的膜电位显著降低,以至丧失传导性,形成一双向性阻滞圈。心室分离多见于垂危心脏病的临终期或严重器质性心脏病患者,如冠心病、风心病、心肌病等。心室分离的出现提示心肌处于严重的电病理状态,预后恶劣。但也有极少数如由药物中毒引起的经及时抢救也可能恢复。

诊断心室分离时尚需与下列情况相鉴别:①房颤或房扑。本例颤动波频率为 150次/min左右,明显低于房颤频率,同时颤动波也不因 QRS波出现而发生明显频率改变。因此,可排除房颤的可能性,也排除了两种节律的相关性。②外来干扰。常见的外来干扰为心脏按压,描记此图时并未做心脏按压,而且心脏按压的频率不可能如此之快,故可排除。心室分离可分为 5种类型,本例为心室自主节律伴室扑或室颤。