邓 莹,贾 东,王 军

(北京大学第三医院,北京 100191)

患者女,29岁,以“孕 38周”为主诉入院。既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病史,否认心肌病家族史及风湿病史。孕早期常规产前检查无异常。孕 17周体检时发现心电图窦性心律不齐、完全性左束支传导阻滞,查超声心动图(VCG)提示左室射血分数(LVEF)50%、左室增大、左室壁运动减低、二尖瓣轻度反流。孕25周复查心电图及VCG结果同前。追问病史,诉孕期偶有胸闷、夜间可平卧、活动基本不受限。患者于孕 38周时入院,查心电图左束支传导阻滞消失,仅表现为 ST段异常。心内科会诊结果考虑心肌病变,原发性可能性大,心功能Ⅱ级。应剖宫产终止妊娠,但术中发生心律失常可能性大。患者入手术室后开放外周静脉,行有创动脉压、中心静脉压(CVP)监测,血流动力学Flo Trac监测心输出量(CO)、心指数(CI)、每搏量(SV)和每搏量指数(SVI)。麻醉方法选择单纯硬膜外麻醉,给予2%盐酸利多卡因 15m l、碳酸利多卡因 5ml。患者平卧位、稍左倾,手术过程中 CI无明显波动;CO维持在 6.1～8.8 L/min,最高值出现在挤压宫底、婴儿娩出时;CVP为 14 mmHg,术中 CVP维持在 1～3mmHg;其他血流动力学监测数值基本正常,在硬膜外给药后 10min略有下降。手术过程顺利,术中 34min入晶体液 600ml、尿量 300m l、出血 50 m l。手术结束时各监测指标接近术前水平,患者返心脏重症监护室接受进一步观察。术后予利尿剂维持水、电解质平衡,患者循环平稳、查体无阳性发现、心电图基本正常、每日出入量保持负平衡(-500m l),3 d后回普通病房,6 d后出院。

讨论:原发性心肌病分为扩张型、肥厚型、限制型。本例患者UCG检查符合扩张型心肌病特点,且心内科会诊也支持该诊断,但尚需与围产期心肌病相鉴别。围产期心肌病是一种发生在分娩前后、病因不明、以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变,国内发病率占产妇的 0.023%,高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇发病率较高,但预后较原发性心肌病好。

由于扩张性心肌病的主要危险为发生充血性心衰,围术期麻醉处理原则应是维持心肌收缩力、维持心肌前负荷、降低后负荷。进行充分细致的术前准备,努力改善心脏功能,控制充血性心力衰竭后方可行手术治疗。术前注意控制活动量,防止出现左心衰竭;术中注意循环平稳、液体平衡,入室后采取有效的血流动力学监测,包括心脏前、后负荷和动脉血压、CVP等,其次建立静脉通道后即用微泵泵入多巴胺支持心脏功能。胎儿娩出后在腹部压沙袋可以有效防止因腹压骤减造成的血压下降,术后 72 h应严密监测、控制出入量。从术中血流动力学监测来看,硬膜外麻醉对循环影响小,CO无明显变化,术中出入量基本平衡,对患者心脏的影响较小。对于心动过缓的患者给予阿托品的目的仅仅是预防心率在麻醉中进一步下降,切忌将心率提高过快而增加心肌耗氧量。扩张性心肌病患者在麻醉中易出现严重的循环抑制与低血压,硬膜外阻滞麻醉应严格控制麻醉平面以防血压剧烈下降,避免血流动力学波动太大诱发严重的心律失常、心功能衰竭、室壁内血栓脱落等危险情况发生。术中精心调整液体出入量,维持出入平衡,对于输液超过1000ml的应给予速尿 5mg,预防心功能负荷加重。为预防术后心功能不全,对此类患者在重症监护室内继续用多巴胺 2μg/(kg◦m in)维持用 3 d。硬膜外麻醉可扩张血管、降低心脏后负荷,对于下腹部手术且术前患者心功能改善较好、预计手术时间不长、出血不多的情况下可采用单纯硬膜外阻滞;对上腹部手术采用硬膜外阻滞加全麻,只要控制好硬膜外麻醉平面,确实保证术中充分给 O2、防止CO2潴留、减少全麻药物用量,术中患者心功能均比较稳定,且术毕苏醒后均较为舒适。