我国医疗服务领域政府责任缺失的相关分析

2010-09-01张志勇

赤峰学院学报·自然科学版 2010年7期

关键词：总费用医疗卫生卫生

张志勇

（赤峰学院经济与管理学院，内蒙古赤峰 024000）

我国医疗服务领域政府责任缺失的相关分析

张志勇

（赤峰学院经济与管理学院，内蒙古赤峰 024000）

改革开放以来，我国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展.但由于政府在资金投入、对医药企业监管以及医疗卫生体制改革力度等方面的责任缺失，导致医疗服务的发展存在一些不足之处，造成了我国医疗服务的可及性、公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多的问题.

责任缺失；医疗机构；政府责任缺失；医疗服务

1 政府责任缺失的表现及其后果

1.1 在世界范围内，政府投入始终是医疗卫生事业的主要资金来源.从国际比较的角度来看，我国政府对医疗卫生事业投入不足主要表现在三方面：

第一，卫生总费用占G D P的比重较低.作为国际通行指标，卫生总费用被认为是了解一个国家卫生状况的最有效途径之一.世界卫生组织（WH O）认为卫生费用占G D P的比重不应低于5%.经济合作与发展组织（O E C D）数据显示，发达国家卫生费用占G D P的比重平均在8%左右，同为发展中国家的俄罗斯、巴西、印度的占比分别为6.0%、8.8%和5.0%，我国卫生事业经费在1978年占G D P的比例仅为3.04%，直到1990年才上升到4%，用了10多年时间，而到1995年，这一比例又下降到了3.54%，2006年，这一比例也只是回升到4.67%.[1]图1比较的是2004年各国卫生总费用占G D P比重.从图中可见，一国卫生总费用的相对比重与其经济发展水平基本上是正相关，即高收入国家花费在医疗卫生方面的费用相对比重也高.从国际比较的角度来看，我国卫生总费用占G D P比重并不高，在2004年为4.7%，处于图中拟合线的下端.这表明即使与经济发展程度类似的国家相比，我国卫生总费用占G D P的比重也相对较低.

图12004 年各国卫生总费用占G D P比重

第二，政府卫生支出占卫生总费用的比重偏低，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重逐步上升，超过了合理的界限.伴随着市场化的改革进程，政府和社会在卫生资源投入上逐渐退出主导地位，而个人的卫生支出占卫生总费用中的比重则逐渐增加并成为最主要的来源.如图2所示，在我国卫生总费用的构成中[2]，政府卫生支出、社会卫生支出占卫生总费用的比重，在1980年到1990年间均呈缓慢下降趋势，而从1990年之后这一趋势开始逐年加快，相比之下，居民个人支出呈现快速增长势头.2003年，在卫生总费用中，政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27.2%，其余59.8%由居民个人支付.到2006年，政府投入增加到18.1%，企业、社会单位投入增加到32.6%，居民个人承担49.3%.政府和社会在卫生总费用中所占的比例偏低，导致卫生费用过多地由个人直接负担.因此，个人所能获得的医疗卫生服务的水平越来越依赖于个人(家庭)的收入水平.

图21980 —2006年我国卫生总费用的构成

卫生总费用中政府投入的不足还可以通过国际比较来说明.图3比较的是2004年各国卫生总费用中一般政府支出所占比重.从图中可见，首先，随着人均收入水平的增长，各国卫生总费用中一般政府支出所占的比重显著上升，这可以从拟合线明显上升的趋势中看出；其次，随着人均收入水平的提高，各国一般政府支出所占比重差异越小，经济发达的国家几乎无一例外的都有政府承担着主要的卫生支出责任.在欧洲发达国家，政府负担了医疗卫生费用的80%～90%，即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的43%(老人、穷人、残疾人全免费).我国一般政府卫生支出占卫生总费用的比重明显处于拟合线之下，这表明即使与同等发展程度的国家相比，我国政府在承担医疗卫生支出责任方面表现依然较差.

图32004 年各国卫生总费用中一般政府支出所占比重

第三，政府对医疗机构的投入比例逐年下降.政府于20世纪80年代中期答应给医院自谋生路的政策.具体来说，就是给医院在医疗服务收费、大型设备准入、经费使用等方面松绑，使得医疗机构的政府拨款越来越少，运营越来越依靠自身的营业收入.自1998年以来，卫生部门综合医院的业务收入占总收入的比例均在85%以上，而且，医院级别越低，业务收入占总收入的比重越高.在2004年县级医院业务收入占总收入比重约92%，中央级医院该比重为82%.政府补贴比重从1983年的24%下降到2002年的8%.[3]2003年抗击S A R S，政府投入大幅增加，也仅占8.4%.在政府对医院投入不到位的情况下，医院在小而全、医药合一以及医疗卫生服务和药品价格严重扭曲（医疗卫生服务低廉而药品价格高）的情况下，在利益的驱动下，自然要从多“卖药”、多“化验”上下功夫，结果出现“以药养医”、药价虚高的现象，造成老百姓看病难、看病贵的问题.自2002年到2006年，在全国公立医院中，药品出售收入占医院收入始终保持在40%以上（如图4）.另据统计，1997年卫生部门综合医院患者平均每次门诊费用61.6元，其中药费占61.4%；住院病人平均费用2184.3元，其中药费占49.3%.而经济合作和发展组织国家只占5%—20%，大部分发展中国家也只占15%—40%.[4]政府部门为了控制这种局面，相继出台了许多措施，但收效甚微.

图4 公立医疗机构收入来源构成（2002年－2006年）

政府对医疗卫生领域投入水平低带来一系列问题，造成了公共卫生领域和群众的基本医疗得不到有效保障，也给社会经济发展带来了隐患.[6]典型表现是公立医疗机构运行机制出现过度市场化的倾向，开始以利润最大化为目标，出现轻预防、重治疗，轻常见病多发病、重大项目病，轻适宜技术、重高新技术的倾向.受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨.受利润驱动，不少医生变成了药厂的掮客，想方设法向患者兜售不必要的药物；受利润驱动，有些医疗机构提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康，对患者小病大治、无病用药、滥检查和滥做手术；受利润驱动，一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用.一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还，群众医疗交费，不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，客观上导致了看病贵、看病难的现象.居民个人卫生支出占卫生总费用比重过高，给城乡居民的生活带来很多压力，在一些情况下甚至造成了“因病致贫、因病返贫”的问题.“2004年12月第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费”.[6]由于政府投入不足，卫生保健逐步走向商业化，卫生事业的公益性也渐渐被决策者淡忘，制约了公共卫生事业的发展. 1.2 政府对卫生资源配置不合理，医疗服务的可及性、公平性下降

在社会主义初级阶段医疗卫生资源整体不足的情况下，社会要求卫生资源向投入低、效益高的预防保健倾斜，向拥有80%左右人口的农村倾斜，向满足绝大多数群众需求的基本医疗倾斜.然而，医疗卫生资源的现实配置状况与社会的需要相背离，存在着向医疗、向城市、向大医院以及向高档医疗仪器设备集中的趋势，表现出资源配置的失衡态势.政府对医院建设投入主要投向城市医院，特别是大城市、大医院，而农村医疗机构的建设、社区医疗卫生服务体系的建设、公共卫生事业的发展等关涉到全社会公共利益的医疗机构投入量不足.从1990年到2000年，政府投入到农村医疗卫生支出中的份额从12.5%降到了6.6%.2005年，在财政投入的经费中，城市医院占86%，县级医院占23%，其余的极少部分投向乡镇卫生院等基层机构.[7]城乡卫生资源上的差距，导致农民获得医疗卫生服务的机会要远远弱于城镇居民.在我国，城市与农村的人口分别占总人口的30%和70%，而卫生资源则分别占80%和20%.[8]城市和农村居民的人均医疗卫生费用相差悬殊.2004年城市人均卫生费用为11261.9元，而农村人均卫生费用则仅为301.6元，城市是农村的4倍.[9]这种人均医疗卫生费用的差距预示着城乡居民在获得医疗卫生服务数量和质量上的不平等.从表1中可以看出，这种不平等由来已久.虽然在20世纪90年代初期至中期这段时间里城乡人均卫生费用比有所缩小，但是1997年后在总体上又逐渐呈上升趋势.

表11990-2004 年中国人均卫生费用的城乡差异

1.3 政府监管不力，医疗服务费用攀高

政府对医疗机构的行为缺乏有效的管制，改革开放以来，政府部门对医疗机构存在着重扶持、轻监管的倾向，政府一方面对医疗投入减少了，另一方面又在实行“给政策”.如药品批零差价留用政策、医疗器械收入成本定价政策、控制医疗服务药品价格、医疗服务按项目付费等.这些价格管制政策，导致了医疗费用上升、检查项目增加过多，加重了患者负担.[10]现在虽说有些转好，但监管仍不够力度.

政府部门缺乏对医疗服务机构的费用控制机制和有效的监督管理办法，出现了医患合谋、浪费和滥用医疗资源的问题.改革开放以后，医疗材料、药品等各种要素的价格迅速市场化，国家对医院实行了“定项或定额补助，超支不补”的政策，同时，为了弥补医院提供医疗服务造成的亏损，政府不是采取提高过低的医疗服务价格的方法，而是实行新的医疗项目、大型医疗检查项目、进口医疗设备检查项目实行高于成本的定价政策，其结果是不仅没有调整已经扭曲的价格，而是加剧了价格的扭曲.而政府对这些新项目没有对其疗效、安全性进行监督，也没有成本效益评估，医院为了自身利益争相购买大型医疗设备，开展新的卫生服务项目，造成大型医疗设备过多，不适宜的医疗技术滥用.此外，由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了医生“开大处方、多做检查”的激励机制，促使医生提供不必要的医疗服务，造成稀缺的卫生资源的浪费和医疗服务费用攀高.

政府药监部门对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制放松，药品生产和流通企业过多、过滥，形成了药品产生和流通的过度竞争局面.面对激烈的市场竞争，企业之间的博弈不是靠质量、价格、信誉来赢得市场，而是靠大量的广告或以商业贿赂的方式，推进医疗机构和医生大量用药、刺激消费.造成了药品销售的虚高定价和高回扣现象，直接导致药品价格的过快增长.药监部门对医药市场监管不力，新药审批环节失之于宽，药品审批过多过滥.大量改规格、改剂量的所谓新药没有经过临床验证就投入市场，为药品虚高定价提供了条件.按现行药品定价办法，国家批准的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药.但一些企业把一些常用药品改头换面申报新药，新药品种的大量上市，为药品虚高定价起到了推波助澜的作用.物价部门对药品的价格把关不严，很多新药的定价实际上由药品生产企业决定，直接导致药价虚高.

此外，由于政府的准入失控（包括机构、人员、设备、技术的准入失控），非法行医猖獗，尤其表现在皮肤病、医疗美容、肿瘤诊治等领域.各种非卫生技术人员纷纷进入医疗保健服务市场，未能采取措施进行有效控制，危害了人民群众的身体健康.医疗广告欺诈，不正当竞争的行为严重，直接侵害患者的财产权益和健康权益.

1.4 医疗服务改革的过度市场化取向，违背了医疗卫生事业的公益性

国务院发展研究中心的《中国医疗体制改革的评价与建议报告》中指出：“虽然迄今为止，医疗卫生事业仍被定义为社会公益事业，但这些年来的改革事实上走了全面商业化、市场化的道路”.“公共物品的市场化，过多地让老百姓承担了改革成本”.首先是公共卫生领域的商业化和私有化，预防保健机构通过开展有偿服务来维持自己的财务开支，卫生保健事业偏向市场盈利方向，资源配给向市场倾斜，结果导致卫生保健事业的发展日益偏离保障劳动者身体健康和提高全体国民身体素质的目标，成了以牺牲健康为代价的单纯经济效益的发展.医疗资源作为准公共产品，并不能完全由市场来调节，这是因为，公共健康不仅是国家人力资本积累的重要组成部分，而且损害健康的疾病容易相互转化，非传染病可能导致传染病连带发生.因此，公共卫生预防体系具有巨大的正外部效应，是国家公共服务领域，为广大公众提供必需的医疗服务是每个政府必须尽到的职责.

其次是医疗资源的市场化，药品生产和流通的全面市场化.靠市场来配置资源，资源一定是走向有利润的地方，即高精尖医疗领域，而基本的医疗服务、公共卫生等利润比较少，或者没有利润的，资源就缺乏.“医疗资源投在了大城市、大医院和高精尖技术上，这就是市场的导向”.[11]国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在“中国发展高层论坛2006年会的预备会”上指出：正是由于中国在医疗卫生领域过多地利用了市场化机制，才导致了现有卫生资源分配严重不公的局面，使得处于高端的城市大医院发展越来越快，而低端机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等发展缓慢.全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9%，卫生技术人员数占2.7%，90%的资源集中于疾病的晚期治疗阶段，消费者重治疗、轻预防.[12]医疗资源的市场化不但将部分公众排斥在医疗服务之外，而且也进一步提升了医疗服务的成本，既难以确保社会公平，也难以实现效率.

再次是医疗保险责任上的市场化.上世纪80年代以前，我国城镇企事业单位职工及其未成年子女的医疗费用开支，基本上是由政府和单位承担的.90年代之后，政府开始对医疗保险制度进行改革，逐步形成了政府、单位、个人三者共同承担医疗费用的城镇职工医疗社会保险制度，个人卫生支出在其全部卫生支出中的比重因此而相应上升.国家劳动和社会保障部曾提出，医保改革后职工个人平均分担比例达到25%比较合适，事实上各种规定使参保职工平均自费比例达到40%－50%.[13]这也是城镇职工参保率长期不高的重要原因.2005年，全国仅有1.3亿左右的人口纳入了医疗保险制度的保障范围，这一人群不足城镇居民的1/3，主要是国家机关、事业单位、全民所有制企业、城镇部分集体所以制的职工以及退休人员.而绝大多数的个体劳动者、私营企业职工、外商投资企业的中方职工还没有得到医疗的保障.再有就是少年儿童、大中专学生、家庭妇女、失业人员、其他无业人员和进城务工人员也缺少必要的社会医疗保障机制.据2003年第三次国家卫生服务调查结来显示，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有很好的医疗保障，绝大多数老百姓都为“看病难、看病贫”的问题所困扰.[14]2003年，第三次国家卫生服务调查显示，群众有病时，48.9%的人应就诊而不去就诊，29.6%的人应住院而不住院.撇开农村偏远地区，覆盖半径小导致的就医不便因素，更多地是看不起病，住不起院.[15]医疗保障覆盖的不公平性，已成为当前我国最大的社会问题.2005年7月底，由国务院发展研究中心发布的《中国医疗体制改革的评价与建议报告》指出，“医改的核心问题在于强化政府责任.有必要大力构建政府主导型的医疗模式，加大医疗资源的供给，缓解医疗资源紧缺状况”.[16]

2 政府责任缺失的原因

2.1 过分重视经济增长，忽视包括医疗卫生事业在内的社会事业发展

过去20多年里，我国社会保障制度的改革更多地是围绕着以经济建设为中心的目标，过分依附于提高经济效率和促进经济增长目标，而对社会公平和再分配等社会目标重视不够，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视，缺乏全面协调发展的战略指导.在社会保障制度的转型中过分依赖市场机制，促使了“泛市场主义”的蔓延.在医疗卫生事业的改革与发展中，很长时间没有形成明晰的思路，更多地是受其他体制改革的推动，医疗卫生在市场化改革过程中逐步加大了个人承担的费用和责任，但同时也加大了一些公共卫生机构的市场化步伐，很多公共卫生机构的公共投资数量难以满足需要，结构导致公共卫生机构在“自寻出路”的改革中要么减少公共服务的提供，要么在一些公共服务项目中收取费用，迫使无力交费的服务对象（贫困人群）退出，导致本不健全的公共防疫体系功能进一步弱化.政府在卫生服务领域的退出速度太快，政府的卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重.世界各国卫生服务方面的政府投资比重几乎都占主体地位，只有中国在这一时期形成了以个人负担为主的投入格局，日益偏离了保护公众基本健康权利的目标.其结果是我国在医疗卫生领域成了世界上最市场化的国家之一，致使医疗卫生事业发展举步维艰、服务公平下降、财政投入效率低下.削弱了社会公平的价值，严重制约着大多数人分享经济发展成果.发展经济的目标就是为了提高人们的生活水平，而医疗卫生是生活水平的一个重要指标，把这一块放掉了，经济发展有什么用？在推进医疗卫生体系建设时，我们有必要进行反思，效率优先显然不符合社会保障制度的内在要求.今后医疗卫生体制改革必须围绕构建社会主义和谐社会的大目标，将国民健康、社会公平的重要性提高到应有的位置.

2.2 对医疗卫生事业的特殊性缺乏足够认识

医疗制度改革以来，政府把能否减轻财政负担当成了医疗制度改革的基本方向，甚至把不能营利的公共卫生机构作为包袱甩掉，任其“少作为”或“不作为”，对医疗卫生事业的特殊性和准公共产品性质缺乏足够地认识.自20世纪80年代末期以来，我国社会保障领域改革的一个明显的矛头和趋向是把社会保障的责任更多的推给了企业和个人，而政府总是千方百计地从社会保障的前台退居幕后，这充分地反映在社会保障的基金的筹集上，养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险等无不体现这样一种倾向和意识.就医疗卫生领域来说，一是没有认识到医疗卫生服务是比较典型的因信息不对称导致的市场失灵领域.医疗卫生服务提供者是指向患者及人群提供医疗卫生服务产品（药品、器械等）和劳务（门诊、住院、保健、预防等）的整个卫生体系.与医疗卫生服务消费者相比，医疗卫生服务提供者在信息、技术等方面居于主导地位，能够引导甚至控制医疗卫生服务消费者在卫生服务领域为了健康甚至生命“自愿”花费更大的资金.二是没有认识到医疗保障具有的准公共产品性质.医疗保障的发展强调服务可及性，强调投入所获得的健康绩效，以及如何处理个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还有医疗保障固有的互济性特征等，所有这些都是商业化、市场化的体制无法做到的.三是没有认真地考虑医疗卫生事业发展真正所要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题.认识上的偏差，导致了导致政府在医疗服务领域中的缺位.国家过分的相信和依赖市场的力量，缺乏对医疗服务的应有投入，没有对医疗市场进行有效的监督和管理.致使医药领域出现了诸如看病难、看病贵、药品回扣、红包、大处方、人情方、重复检查、药品价格虚高等一系列不正常的现象.

2.3 财政体制的变动对医疗卫生事业的影响

20世纪80年代以来，我国财政体制从传统高度集中的“统收统支”向分级分税财政体制演变，各级政府间的支出责任重新划分，中央政府将更多的支出职责交给了地方政府.与此相随，卫生领域也进行了大规模的分权改革，上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场.在财政分级包干的大格局下，政府预算卫生支出大部分由地方政府承担，尤其是省级以下政府.以“卫生事业费”为例，中央政府1996年的支出为7亿，到2003年也仅为22亿，而各级地方政府相应的支出则分别达到342亿和756亿.我国的县乡两级政府提供了55%－60%的政府卫生支出.[17]这表明我国地方政府（特别是基层政府）是卫生公共支出的主体.这与世界上大多数市场经济国家通常以中央政府和省级政府为主负担医疗卫生支出的制度安排相反.在英、美德、法等发达国家，以及像哥伦比亚、泰国等发展中国家，政府卫生支出的责任均无一例外地市要由中央或州政府承担.[18]主要由基层政府承担医疗卫生政府支出的责任，不可避免地产生医疗卫生事业在区域和城乡之间的不平等.在支出责任过多压向基层政府的情况下，各地的政府卫生投人往往高度倚赖于当地的经济条件和财政状况；加上当前各级地方政府过多地注重经济发展，而忽视医疗卫生等公共事业发展的倾向，使得一些县乡财政困难的地区，甚至减少医疗卫生方面的投入.

此外，分税制改革时没有对中央政府和地方政府之间社会保障的财权和事权进行明确的界定，从而给目前基本医疗保障的财权和事权划分留下了隐患.1994年我国建立的分税制财政体制明确规定了中央政府和地方政府的财权，但对事权的划分却没有给出具体的规定，只是作出了原则性的规定.由于当时社会保障制度处于改革探索阶段，分税制没有对基本医疗保障的事权给出详细的界定.[19]随着我国医疗保障制度的不断调整与完善，对与基本医疗保障事权的划分和调整的难度仍然比较大.这种格局在面临医疗保障事权争议时将不利于问题的解决，在中央政府和地方政府的权利博弈中，中央政府倾向于加大地方政府的医疗保障事权，而没有建立起在基本医疗保障领域的财政转移支付机制.由于各级政府的责任划分不明确，经过各级政府的多次博弈，最终形成“一级保一级、一块管一块、条块分割”的责任分担机制.中央财政主要负责中央单位所属的职工、省级及其以下各级财政也只有负责向本级所属职工提供保障资金，这种责任分担机制不符合市场经济的要求，也与各级政府财政的承受能力不匹配.[20]

当然，在近期新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的推行过程中，中央政府已经高度重视这一问题.在规定的政府补贴额度内，对于不发达地区，中央政府承担了50%甚至更多的责任，而对于发达地区就不提供转移支付.这自然有助于医疗卫生方面基本公共服务均等化目标的实现.

2.4 受国外社会保障领域市场化改革的影响

20世纪90年代以来，国际社会掀起了保障制度的市场化改革浪潮，尽管各国社会保障计划实施调整的方案与政策不尽一致，但其改革的宗旨与总体方向几乎表现出同样的特点：降低福利成本，削减福利标准，以实现福利增长同经济增长之间的平衡、社会保障收入同支出之间的平衡.[21]变革的主要趋势在制度层面，表现为重建社会保障的责任分担机制，增加社会保障制度中的市场因素，强化个人保障意识，密切劳动力商品与市场的结合程度等.摒弃福利与个人责任完全脱离的制度安排，在政策操作层面，则是政府部门学习和借鉴私营部门的方法，强化社会保障的绩效管理，将社会保障支出集中用于最有需要的人群.在这一市场化改革浪潮中，即使是长期实行普惠制的西欧、北欧也在尝试做出更直接体现个人责任的改良.例如：开发和引进费用分担制和保险费先行扣除制，以降低医疗服务量，增强消费者的医疗费用意识.德国从1992年开始逐步实行医疗费用部分自付的措施，1997年出台的医疗保险改革方案详细地规定了看病、住院和吃药的自费率标准，病人每次看病需缴纳5马克的就诊费，根据药品盒的大小，分别由看病人支付9、11或者13马克的药费，住院费每天收取17马克，每人每年最多缴纳14天的住院费.另外一些激励机制的目的是改变被保险人的行为，如奖金计划、开户费减免、疾病预防运动、医疗保健卡等.还有一些激励机制是针对服务提供方——医生、护士、药剂师、医疗基金和其他保险机构设计的.还有的措施是控制费用支出的医疗程序，如转诊记录卡、护理人员规章、药品清单、开发普通药物、选择普通全科医生作为病人的第一道门户、医疗职业人员结构规定、改革向医生支付报酬的方式等.[22]英国的国民卫生体系也允许私人性质的、追求利润为目标的医院的存在，而且以一种合同承包的方式，把一些手术交给他们做，手术费用不是病人直接出，而是N H S（国民健康服务体系）出钱.成本开支控制的权利，现在也逐渐不在中央政府那里，而是交给那些初级的医疗受托机构，初级医疗受托机构有更大的自由度，决定怎么花钱，在如何给病人提供医疗服务方面有更大的决策权.[23]

受国外社会保障制度的市场化改革的影响，我国在医疗领域也走向了市场化改革的方向.在这个过程中，政府在立法、规划、医疗资源配置及政府投入和监管等方面存在着诸多的缺失问题，当时卫生部门的改革思路就是引进激励机制，刺激医院多挣钱来平衡资金，没有考虑到政府应该为国民健康负责.这个激励机制让院方从药价里提成，高新服务实行市场定价，以国家医院的招牌来进行营利活动.它实际上是把市场化最丑陋的一面过度放大了.导致绝大部分公立医院为追求利润不断提高药价，结果出现“以药养医”、药价虚高的现象，造成老百姓看病难、看病贵的问题.事实上，尽管有20世纪90年代以来的降低福利成本，削减福利标准的市场化改革，但“没有任何迹象表明，西方国家的政府将放弃其高度发达的社会职能，就连提倡‘小政府’的美国，其社会功能也是在加强，而不是在减弱”.[24]

〔1〕2007中国卫生统计年鉴.北京：中国协和医科大学出版社,2007.

〔2〕自1996年开始，根据筹资来源我国卫生总费用测算分为政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出三个方面.其中政府预算卫生支出包括两部分：即公共卫生服务经费和各级政府为部分人群提供医疗保障的经费（主要是公费医疗）.社会卫生支出指政府预算外社会各界对卫生事业的资金投入，包括社会基本医疗保险费、社会其他保险医疗卫生费、商业性健康保险费、非卫生部门行政事业单位办支出、企业职工医疗卫生费、农村集体经济卫生支出等.

〔3〕刘军民.重构政府与市场、政府层级间规范的卫生支出责任——关于中国医疗卫生体制改革的一个建议.中国经济时报,2005-9-9.

〔4〕高世楫.推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设.中国发展观察,2006(1).

〔5〕王绍光.中国公共卫生的危机与转机.比较，2003(7).

〔6〕高培勇.财政与民生.中国财政经济出版社，2008:123.

〔7〕中国农村改革的新起点：基本公共服务均等化与城乡一体化——嘉宾演讲集.http://www.ten.cn.2008-12-27.

〔8〕施征宇.后SARS时期的公共卫生政策发展.中国初级卫生保健,2004(3).

〔9〕卫生部.中国卫生统计年鉴2006.北京：中国协和医科大学出版社,2006.

〔10〕李玲.医疗服务政府市场要合拍.经济参考报,2006-5-11.

〔11〕李玲.医疗卫生为什么不能完全市场化.中国青年报, 2006-3-23.

〔12〕中国医疗体制改革15年前瞻：政府与市场同行.第一财经日报,2006-10-24.

〔13〕于润吉,等.卫生改革存在问题原因的分析.中国卫生经济学会秘书处.中国卫生经济学会第十次学术年会论文专集，2003：22－25.

〔14〕韩子荣，李小热，夏杰长.我国农村卫生服务落后的实证分析与财政对策.经济研究参考,2007(35).