王全恒 司福祥

1 案例分析

1.1 例一:患儿男性，8岁，主因“摔倒致头部外伤5 h伴意识障碍2 h”入院。查体:神志昏睡，问话不答，后枕部肿胀，颈部抵抗。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25 cm，光反射灵敏，四肢肌张力不高，肌力5级，双侧Babinski征阴性。头部CT(图一)显示后颅窝左侧枕骨下双凸透镜形等低密度灶，周边为高密度，四脑室受压变形。考虑左后枕部硬膜外血肿。量约15 ml。急诊在全麻下行钻孔血肿引流术。手术中所见，钻开颅骨，先淡黄色液体流出，后逐渐混有血性液流出。共约10 ml。生理盐水反复冲洗，置管引流。术后三天共流出约10 ml。患儿意识清楚，精神饱满，饮食正常。行CT检查示等低密度性病灶消失，高密度灶存在。遂拔除引流管。术后第8天，患儿出现精神萎靡，饮食差，活动减少。复查头部CT示左后枕部高密阴影消失，低密度病灶增大，量约15 ml，行穿刺置管引流术。持续引流5 d，共流出陈旧性血性液15 ml。患儿又恢复如初。查体一切正常，出院。

图1 图2 图3

1.2 例二:患儿女性，7岁，主因“高处坠落致头部损伤3 d半饮食差1 d”入院。查体:嗜睡状态，呼唤可睁眼，刺痛定位准确。左枕部肿胀，大小8×8 cm，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏。颈无抵抗，双侧肱二三头肌腱，膝跟腱反射(++)，双侧Babinshki征阴性，头部CT(图二)示后颅窝左侧枕骨下双凸透镜形一半是等低密度灶，一半是高密度灶，脑干受压变形。急诊手术，行后枕部钻孔引流术，见钻开颅骨暗褐色血性液涌出，量约10 ml，硬膜彭起，于硬膜外置硅胶引流管。术后引流管放置13 d，共引流出10 ml陈旧性血性液。复查头部CT硬膜外血肿消失。查体正常，出院。

1.3 例三:患儿男性10岁，主因“高处坠落致头部外伤4 d伴头痛呕吐三天”入院。查体:神志清楚，未见阳性神经体征。头部CT见图三，住院观察6 d，患者病情逐渐好转出院，未行手术治疗。

2 讨论

在小儿中，硬膜外血肿的发生率低，但随着年龄增大，硬膜外血肿的发生率明显高于脑内血肿和硬膜下血肿，多数伴有颅骨骨折者，且多为粉碎性或凹陷性骨折。临床表现绝大多数儿童硬膜外血肿的原发颅脑损伤相对较轻［1］。患儿临床上表现有嗜睡，活动少，频繁呕吐、面色苍白、精神萎靡、四肢厥冷等植物神经功能紊乱的症状，这可能与小儿脑干网状结构机能发育不完善，脑皮层神经的调节、控制能力差有关［2］。硬膜外血肿大部分为血凝块，液状硬膜外血肿少见，液状硬膜外血肿形成原因不清楚，可能和以下原因有关:①头皮软组织肿胀，筋膜、帽状筋膜破裂，软组织间隙渗液明显，加之合并颅骨骨折及骨折造成的骨膜下的血肿和硬模剥离，使软组织的大量渗液伴随血肿部分渗至硬膜外间隙;②骨膜下血肿去纤维化:在颅骨骨折时，出血来源多为骨折处板障血管，血液可先流向骨膜下，骨膜下血肿经骨膜的去纤维化作用加上骨膜及周围软组织挫伤后渗出液的稀释作用使其不凝，呈液状。不凝的液状血肿从压力较高的骨膜下流向压力较低的硬膜外或者稀释液化已形成的硬膜外血肿;③儿童颅脑损伤时硬膜受损或(不完全)破裂:脑脊液经受损的蛛网膜流出，再通过受损或破裂的硬膜渗入硬膜外血肿，稀释或积聚于硬膜外;④凝血机制障碍:既往有先天性纤维蛋白原缺乏，原发性血小板减少性紫癜，应用抗凝剂者外伤后血肿不易凝固，这些都可以引起液状硬膜外血肿;⑤静脉窦附近的血肿，可能和静脉窦不完全损伤导致血清的渗出，积聚硬膜外形成液状硬膜外血肿。

治疗:根据患儿的意识状况，和头部CT显示的血肿大小来决定手术方式。①同一般急性硬膜外血肿一样，虽为液状硬膜外血肿，若术前有脑疝，术后发生较严重的继发脑水肿，需要去骨板减压，仍采用标准骨瓣或骨窗开颅;②巨大性硬膜外血肿如长径超过10 cm，甚至15 cm时，根据液状部分所在位置，将骨瓣中心放在血块处，既方便血肿清除和止血，也避免过大的骨瓣开颅而增加手术创伤;③对于特急性儿童硬膜外血肿，为暂时缓解颅内压，缓解颅内压，缓解脑疝，赢得宝贵的抢救时间，根据CT扫描所示液状血肿位置，先行锥孔，钻孔或膜下直接抽吸排出液状血肿;④对于液化明显的较小的血肿，经钻孔加生理盐水，冲洗，或留置引流管，可将血肿冲洗干净。有部分血凝快的血肿可用钻孔加尿激酶，锁孔手术，缩小骨瓣和小骨瓣方式，也有人采用钻孔或钻孔吸出并注入尿激酶溶解引流治疗硬膜外血肿，病例选择限于小血肿，无严重高颅压者。上述两例患儿神志处于嗜睡-昏睡状态，头部CT显示后颅窝血肿超过10 ml，但显示为低密度部分占大部分，行钻孔置管引流术，加尿激酶溶解血凝块，早期拔除引流管可导致血肿再次的发生，原因不清有待进一步研究。只要注意无菌操作，延长留置引流管时间，不会引起感染。如第二例放置引流管13 d。这种手术操作简单易掌握，损伤小，恢复快，值得我们在基层医院推广开展。

［1］蒋先惠.小儿神经外科学.人民卫生出版社，1994:135-136.

［2］何其元，连波，邹咏文，等.儿童创伤性硬膜外血肿，中华创伤杂志，1994，10(5):226-227.