周光荣

冠心病是目前危害人类健康的主要疾病之一，在我国冠心病发病率随着生活水平的提高而逐年升高［1］，在人类死因构成比中占主要之列［2］，严重影响人类的生命健康。优化心肌能量代谢是治疗缺血性心脏病的重要手段之一。受到临床上的广泛关注，曲美他嗪可减少脂肪酸氧化增强葡萄糖氧化，减少细胞内酸中毒，改善心肌缺血和心绞痛症状并改善左心功能。本文通过观察曲美他嗪在冠心病稳定型心绞痛患者中的应用，探讨能量代谢对心绞痛心肌缺血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年2月至2009年2月在我医院门诊或住院的冠心病稳定型心绞痛患者82例纳入研究，全部病例入院后经详细询问病史、体格检查、心电图、胸片、并入院前24 h内有缺血性胸痛发作，且心电图有以下变化的一项:①ST段下降;②T波在连续两个导联变化。所有病例均符合2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南［3］。按随机平行对照法将病例分为两组，治疗组41例，其中男28例，女13例，年龄45～72岁，平均年龄(57±8.5)岁。对照组41例，其中男27例，女l4例，年龄44～73岁，平均年龄(58±9.2)岁。两组患者在年龄、性别、心绞痛分级、合并症等方面差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 采用随机分组法，分为治疗组和对照组。治疗组41例，予口服盐酸曲美他嗪(万爽力、TMZ、法国施维雅公司生产)20 mg，3次/d、联合倍他乐克、伯基、长效的硝酸脂类、辛伐他汀等治疗;对照组41例，予口服倍他乐克、伯基、长效的硝酸脂类、辛伐他汀等治疗，12周为1个疗程。

1.3 观察指标 观察两组患者在用药前后临床指标变化，每周询问患者1次每周心绞痛发作次数、持续时间、每周日服硝酸甘油片数，详细记录服药前及服药后上述指标。及治疗前后作常规心电图，以ST段下降导联数(NST)和ST段压低总和(ΣST)表示心肌缺血的范围和程度以及血压、心率、运动耐受情况。

1.4 疗效判定 心绞痛发作次数减少80%以上为显效，减少50%～80%为有效，达不到上述标准为无效。运动耐受改善按心绞痛分类方法较前改善1级即为运动耐受改善。

1.5 心电图指标 ①显效静息心电图恢复正常;②改善静息心电图缺时洼ST段下降治疗后回升1.5 mm以上，或主要导联T波倒置变浅达50%以上，或T波平坦转直立;③无改变静息心电图与治疗前基本相同;④加重静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5 mm，主要T波加深≥50%或直立T波变为平坦，或平坦T波转为倒置。

1.6 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 心绞痛改善情况 治疗组显效31例，有效7例，无效3例，总有效率为92.68%;对照组显效22例，有效10例，无效9例，总有效率为78.05%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组患者服药后较对照组患者每周心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、服用硝酸甘油片数明显减少，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者服药前后疗效比较(±s)

表1 两组患者服药前后疗效比较(±s)

注:﹡与治疗前比较，P＜0.05，与对照组比较，P＜0.05

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 41 3.31±1.23 0.92±0.46﹡ 8.96±2.54 1.15±0.63﹡ 5.96±4.84 2.15±1.69组别 例数 心绞痛发作次数(次/周) 硝酸甘油用量(mg/周)心绞痛持续时间(min)﹡对照组 41 3.27±1.33 1.93±0.63 9.01±2.39 2.54±1.36 6.16±4.51 2.25±1.63

2.2 运动耐受改善情况 治疗组改善39例，未改善2例，总有效率为95.12%;对照组改善29例，未改善12例，总有效率为70.73%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 血压及心率的变化 观察组与对照组比较，用药后血压、心率差异无统计学意义(P＞0.05)，提示盐酸曲美他嗪对血压、心率无明显影响，见表2。

2.4 心电图疗效情况 见表3。

表2 两组患者治疗前后静息时心率和血压变化情况(±s)

表2 两组患者治疗前后静息时心率和血压变化情况(±s)

注:与治疗组治疗前后比较，P＞0.05

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 41 138.3±9.7 135.7±8.6 86.7±8.3 85.2±9.6 71.组别 例数 收缩压(/mm Hg)舒张压(/mm Hg)心率(次/min)9±3.9 70.3±3.6对照组 41 135.7±9.9 133.6±8.5﹡ 87.1±9.2 86.5±8.4﹡ 72.3±4.1 71.5±3.3﹡

表3 两组患者治疗前后心电图疗效及NST及ΣST变化比较(±s)

表3 两组患者治疗前后心电图疗效及NST及ΣST变化比较(±s)

注:*与对照组比较:P＜0.05

治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 41 31* 7 3 92.68﹡组别 例数 显效 有效 无效 总有效率NST ΣST 3.5±1.6 2.6±1.3 2.5±1.6 1.4±1.2对照组 41 22 9 10 75.61 3.6±1.3 2.8±1.4 2.6±1.4 1.5±1.3

3 讨论

冠心病心绞痛是冠状动脉粥样硬化病变基础上，心肌细胞供血不足或需量增加导致心肌细胞缺血。心肌缺血时，一方面有血液动力学改变，一方面心肌代谢也发生了变化，循环中脂肪酸水平显著升高，葡萄糖氧化受到抑制，伴乳酸堆积、酸中毒、收缩功能障碍及继发膜损伤。事实上心肌缺血是一种代谢紊乱，因此针对心肌缺血时的血液动力学改变和代谢变化进行治疗，可有效改善心肌缺血［4］。

曲美他嗪是长链3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抑制剂。长期以来，冠心病心绞痛的传统治疗是依赖血流动力学药物(β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和硝酸酯类)，其通过增加心肌血流、降低心肌耗氧和增加血液潴留来改善心肌氧的供求比例。而盐酸曲美他嗪是通过选择性抑制长链3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抵制脂肪酸的代谢，从而使代谢转向更为高效的葡萄糖氧化［5］。本研究证实曲美他嗪联合抗血小板药、调脂药及扩张冠状动脉、增加冠脉循环血流量的药物治疗稳定型心绞痛患者是有效的。进一步说明曲美他嗪可减轻心肌缺血，降低心肌耗氧量，对心脏具有保护作用。曲美他嗪的抗缺血作用不同于其他抗心绞痛药物，不伴血流动力学参数的改变，如心率、收缩压、速率压力乘积，无负性肌力作用［6］。

本组结果表明，曲美他嗪在改善冠心病心绞痛患者的症状、增加运动能力、改善心功能方面有较好的效果，对血压、心率无明显影响。曲美他嗪能显著地增加运动持续时间和总工作量，能减少心绞痛患者每周的发作次数及硝酸酯类药物的消耗量［7］。本研究结果也表明，万爽力可以在常规治疗基础上更有效地控制心绞痛的症状，减少缺血发作次数、缺血持续时间，改善心肌缺血的范围和程度，及运动耐受显著改善，证实万爽力可有效治疗稳定型心绞痛。笔者还观察到万爽力不改变心率、血压，提示它对血流动力学无影响。

综上所述，本研究显示在冠心病患者使用代谢药物进行干预是有益的，曲美他嗪(万爽力)20 mg，3次/d，在常规治疗药物基础上进一步缓解稳定型心绞痛的发作，并减少硝酸甘油的用量，疗效肯定。本试验中盐酸曲美他嗪在心绞痛发作频率、持续时间、心电图改善方面都有较好的效果，未发现毒副作用及其他不良反应，进一步说明了盐酸曲美他嗪是治疗冠心病稳定型心绞痛较为理想的药物。

［1］胡大一，赵秀丽.曲美他嗪对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察.中华心血管病杂志，2000，28:339-341.

［2］叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:263-280.

［3］中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中国医学论坛报，2007-03-29.

［4］麦炜颐，曾群英，王礼春，等.曲美他嗪改善缺血性心肌病患者心功能的临床研究.临床心血管病杂志，2000，16:382-383.

［5］Lopaschuk GD，Kozak R.Trimetazidine inhibits fatty acid oxidation in the heart.J Mol Cell Cardiol，1998，30:A1 12.

［6］冯琳，侯孝云.万爽力.中国新药杂志，2000，9(12):864-865.

［7］中国曲美他嗪多中心临床研究协作组.曲美他嗪对稳定劳力型心绞痛的疗效观察.中华心血管病杂志，2000，28(5):339-341.