刘世平 郭丽红 刘锋

鼻咽癌在中国为常见的恶性肿瘤，放射治疗是其首选的治疗手段。近年来，由于诊疗技术的进步、医疗条件的改善，该病的5年生存率已得到明显提升［2］［3］。因此，鼻咽癌放疗后的诸多晚期后遗症对于患者生存质量的影响愈发受到关注［4］。本文旨在通过探讨鼻咽癌放疗后长期无瘤生存者生存质量并提出相关护理对策。

1 资料和方法

1.1 资料 本院2000年4月至2003年12月经病理证实的初治鼻咽癌患者，经根治性放射治疗后多年定期随访并行鼻咽部纤维镜、CT、MRI、ECT等检查，至2008年6月无局部复发、无远处转移即无瘤生存者，以通信随访的方式与之联系，回信并完整填写QLQ-C30与QLQ-H＆N量表的，共30例。生存时间自放疗开始计算。一般临床资料详见表1。

1.2 生存质量测定 在签署了EORTC使用者协议并获得授权后，将中文简体版QLQ-C30 V3.0及QLQ-H＆N量表的65个条目、外加1个听力症状条目，共66个问题，以通信方式由患者本人填写寄回。

1.3 数据转换 按照QLQ-C30 V3.0及QLQ-H＆N量表的使用方法［6］，先将各条目的等级得分转换为相应领域的原始分(raw score，RS)，再将原始分按功能领域、症状领域及总体健康状况领域的不同公式将其进一步转换为在0～100分内取值的标准分(standard score，SS)。

1.4 统计方法 以SSPS 15.0统计软件进行统计分析，以逐步回归法(stepwise regression)进行多元线性回归分析。选入与剔除的检验水准分别定为0.10与0.15。

表1 30 例受调查者一般临床资料(例，%)

2 结果

2.1 各领域的标准分:66个条目分别列入5个功能领域、28个症状领域及1个总体健康状况领域。其中，功能领域得分按均数大小依次为角色功能、躯体功能、社会功能、情绪功能、认知功能(反映受调查者各功能领域生存质量由好及差的排名)。症状领域得分按均数大小前8位依次为体重减轻、口干、营养补充、张口困难、牙齿问题、唾液黏稠、经济困难、听力问题(反映各症状程度由重及轻的排名)。各领域得分情况详见表2、表3。

2.2 影响因素

2.2.1 各症状领域标准分对总体健康状况领域标准分的影响:以总体健康状况为因变量、上述得分前8位的症状领域为自变量。入选的症状领域为唾液黏稠、张口困难，标准回归系数均＜0，提示其得分高低即严重程度与总体健康状况负相关(详见表4)。

表2 功能领域及总健康状况得分情Z

2.2.2 各功能领域标准分对总体健康状况领域标准分的影响:以总体健康状况为因变量、所有5项功能领域为自变量。入选的功能领域仅有认知功能，标准回归系数均＞0，提示其得分高低与总体健康状况正相关(详见表4)。

2.2.3 各项临床因素对总体健康状况领域标准分的影响:以总体健康状况为因变量，以性别、年龄、临床分期、鼻咽剂量、化疗、生存时间、放射性脑神经损伤、放射性低位脑神经损伤、Lhermitte’s征、放射性脑损伤等10项临床因素作为自变量。

表4 相关因素对总健康状况影响的回归系数估计及检验结果1

入选的临床因素有年龄、放射性低位脑神经损伤，标准回归系数＜0，提示其得分高低即功能优劣与总体健康状况负相关(详见表4)。

3 讨论

3.1 总体生存质量评价 本研究的结果表明，鼻咽癌放疗后长期无瘤生存者的总体生存质量尚可(SS＞60)，但晚期后遗症较多且发生率较高。唾液黏稠、张口困难等两项症状领域及年龄、放射性低位脑神经损伤等两项临床因素与总体健康状况负相关，即唾液黏稠、张口困难等程度越重，放射性低位脑神经损伤的发生以及年龄越大，均提示长期无瘤生存者的总体健康状况越差;而认知功能越好，则提示该类患者的总体健康状况越佳。

3.2 护理对策探讨 对于本研究提示的上述各项影响总体健康状况的独立影响因素，可采取一定的措施予以干预。唾液黏稠、张口困难、放射性低位脑神经损伤等所造成的损伤一旦发生则难以寻求有效的治疗手段，根本的解决方案可能只能诉诸于更精确的放射治疗方式，如调强放射治疗(IMRT)可对于腮腺、颞颌关节等正常组织器官可有较好的保护，也已有研究提示精确放射治疗相对常规放疗有较好的总体生存质量且较少的口干燥症的发生［5］。对于老年患者，则应在不明显牺牲疗效的前提下，考虑较小范围与剂量的照射。潘建基等［6］提出，吸烟、照射方法、上颈部照射剂量、颈部纤维化和颈部皮肤急性放射毒性是鼻咽癌放疗后放射性低位脑神经损伤危险因素，可采取针对性的措施以减少其发生，如戒烟、使用适当照射方式及剂量、采用皮肤放射防护剂积极处理急性皮肤黏膜损伤等。

此外，还应加强健康教育、定期随访、心理护理与康复护理［7］。将本研究结果与我科临床护理实践经验相联系，具体而言，着眼于改善长期生存质量的护理重点内容应包括督促、指导患者长期保持口腔清洁、锻炼张口功能，并进行科学合理的营养补充。张口锻炼则是预防放射性张口困难的重要方法，通过被动张口、支撑、搓齿、咬合等动作活动颞颌关节及咀嚼肌，以防止颞颌关节强直和咀嚼肌萎缩，强调放疗期间即开始、长期坚持，作为永久性功能锻炼。科学合理的营养饮食也十分重要，提倡品种多样化，搭配要合理，保证高蛋白、高热量、高维生素、低脂、清淡、无刺激性、易消化饮食，而不要盲目忌口，并应根据放疗反应进行饮食调整，少食多餐，保证足够营养和水分摄入。

考虑到认知功能对患者总体健康状况也有重要影响，应注重对患者放疗中、放疗后的心理护理与康复护理。例如，由于放疗反应的出现，往往会加重患者的心理负担，要加强护患之间的沟通，根据患者具体情况，有针对性地做好阶段性健康指导，使患者对放疗的每一阶段出现的不良反应有所了解，不会惊慌恐惧，并掌握应对方法。通过定期组织讲座、召开工休座谈会的方式，增加护患之间、患者之间的交流机会，介绍成功病例，通过各种形式(包括治疗后的随访)宣传肿瘤防治知识，使患者增强战胜疾病信心，顺利完成治疗与疾病康复。研究表明，心理行为干预可提高患者的角色功能、情绪功能、认知功能、有利于改善癌症康复期患者心理健康状况。［8］此外，社会支持与癌症患者的生活质量密切相关［9］，护理过程中重视社会支持可以改善护理效果、提高鼻咽癌患者的生存质量。

总之，鼻咽癌放疗后长期无瘤生存者总体生存质量尚可，其独立影响因素中，唾液黏稠及张口困难的严重程度、年龄大小、放射性低位脑神经损伤的有无与之负相关，认知功能则与之正相关。应重点针对这些不良反应采取相应的护理对策，加强健康教育、定期随访、心理护理、康复护理、社会支持。

［1］Lee AWM，Poon YF，Foo W，et al.Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985:Overall survival and patterns of failure.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1992，23(2):261-270.

［2］Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:ten-year experience of a single institution.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(1):161-168.

［3］高运生，胡超苏，应红梅，等.1837例鼻咽癌疗效的回顾性分析.中华放射肿瘤学杂志，2008，17(5):335-339.

［4］Talmi YP，Horowitz Z，Bedrin L，et al.Quality of life of nasopharyngeal carcinoma patients.Cancer，2002，94(4):1012-1017.

［5］Fang FM，Tsai WL，Chen HC，et al.Intensity-modulated or conformal radiotherapy improves the quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma:comparisons of four radiotherapy techniques.Cancer，2007，109(2):313-321.

［6］潘建基，洪金省，张瑜.鼻咽癌常规外照射致后组颅神经损伤的危险因素研究.中华放射医学与防护杂志，2006，26(5):490-493.

［7］郑守华，李秋洁.临床肿瘤护理学.人民卫生出版社，2008:58-60.

［8］张慧，周郁秋，谢潇冰，等.癌症患者康复期心理行为干预模式及效果研究.中华护理杂志，2009，44(8):681-684.

［9］付岚，李俊英，李虹，等.社会支持与癌症患者生活质量的相关性研究及护理对策.中华护理杂志，2004，39(1):9-11.