孙胜波 韩传吉 张焕虎 周少杰 王文昌

ObjectiveTo approach the contribution of chemotherapy of TACE(Transcatheter Arterial Chemoembolization)associated PVC(portal vein chemotherapy)per-DDS(Drug Delivery System)to prevent the recurrence of hepatic cell cancer(HCC)and portal vein tumor thrombus(PVTT).MethodsWe treated 97 cases with HCC and PVTT from January 2006 to January 2008，resceted the tumor and tumor thrombus of all cases，random divided them into 3 groups.Give the TACE only to group A，PVC per-DDS only to group B ，TACE and PVC per-DDS to group C.Follow-up visit and contrast the disease free survivals(DFS)and accumulative survival rates between the 3 groups at 6 months，1year and 2 years after the operation.ResultsThe contrast the DFSs and accumulative survival rates of group C all exceeds group A ’s and group B ’s at 6 months，1year and 2 years after the operation.There is difference with significance only at 2 years after the operation.Conclusion

For the patients with HCC and PVTT，the chemotherapy of TACE associated PVC per-DDS can elevate their forward DFSs and accumulative survival rates campared with the TACE only or PVC per-DDS only after resceted the tumor and tumor thrombus.

Hepatic cell cancer;Portal vein tumor thrombus;Transcatheter Arterial Chemoembolization;Drug Delivery System;Portal vein chemotherapy

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，年病死率仅次于肺癌，位居恶性肿瘤病死率的第2位［1］。部分肝癌患者并发门静脉癌栓［2］，其直接导致肿瘤肝内播散、加重门脉高压并影响肝功能。伴发肉眼癌栓的肝癌患者如不经治疗大多在确诊3～4个月内因食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡［3］。目前认为只要条件允许，应行手术切除肿瘤，同时取出门静脉癌栓，再配合肝动脉、门静脉化疗栓塞或灌注化疗、超声介入治疗、放射治疗、免疫治疗等其他方法。本研究对比分析了肝癌肿瘤切除并取门静脉癌栓后单行TACE及联合行经DDS泵PVC和TACE对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2008年1月收治的97例有手术指征的肝癌合并门静脉癌栓的患者随机分成3组，均行肿瘤切除并取门静脉癌栓。A组30例，其中男23例，女7例，年龄37～74岁，平均年龄53.2岁，单行 TACE;B组26例，其中男19例，女7例，年龄40～71岁，平均年龄56.1岁，单行经DDS泵PVC;C组31例，其中男25例，女6例，年龄41～75岁，平均年龄54.7岁，联合行经DDS泵PVC和TACE。

病例入选条件:①肝功能child pugh分级B级以上;②肿瘤单发且直径≤5 cm或肿瘤不超过2个，最大直径之和≤5 cm且位于同一半肝内;③肿瘤未发生破裂及出血;④病理证实为肝细胞肝癌。

1.2 手术操作 三组均切除肿瘤，经肝断面门静脉断端取栓并向门静脉内注入丝裂霉素10 mg;B组及C组经胃网膜右静脉置入DDS泵的化疗管与泵体连接，泵体埋于切口附近的皮下脂肪下，其内推注肝素盐水抗凝。

1.3 化疗方案

1.3.1 门静脉化疗 术后3周如无化疗禁忌证，则开始经DDS泵PVC:亚叶酸钙0.2 g，d1;替加氟1.0 g/d维持10 h持续匀速泵入，d1～5;丝裂霉素10 mg d5。间隔6周左右重复，共4周期。

1.3.2 肝动脉插管化疗栓塞:术后6周左右如无禁忌证，则开始TACE:经股动脉穿刺插管，超选肝固有动脉后给药:表柔比星40 mg，卡铂0.1～0.2 g，氟脲苷1 g，丝裂霉素10 mg，栓塞剂为进口碘化油。药物种类和剂量根据患者年龄、肝肾功能、全身情况、术中肿瘤情况略有调整。间隔6周左右重复，如无肿瘤复发只做4周期。化疗期间需监测血常规、肝肾功能，并根据化疗反应调整疗程。

1.4 随访及评估

1.4.1 随访 术后6月内每月查肝功、AFP、B超、胸片，适时行肝脏CT、MRA，半年后每隔2个月复查，1年后延长至3个月。

1.4.2 评估 影像学(CT、MRA)发现肿瘤复发或影像学未发现肿瘤复发但AFP≥400 ng/L均视为肿瘤复发。一旦发现肿瘤复发或转移及时行进一步治疗。

2 结果

表1 A、C两组患者术后无瘤生存率及累计生存率统计

表2 B、C两组患者术后无瘤生存率及累计生存率统计

2.1 术后6月、1年无瘤生存率及累计生存率C组高于A组及B组，但均无明显差异。

2.2 术后2年无瘤生存率及累计生存率C组高于A组及B组，并具有明显差异。

3 结论

对肝癌合并门静脉癌栓的患者而言，手术切除肿瘤并取癌栓后行经DDS泵PVC联合TACE较单行经DDS泵PVC或TACE可有效提高其无瘤生存率及累计生存率，远期效果愈加明显。

4 讨论

对肝癌合并门静脉癌栓的患者，目前首选的治疗方案为手术切除肿瘤并行门静脉癌栓取出。樊嘉等［4］报道肝癌并发门静脉癌栓患者手术治疗组术后1、3、5年生存率分别为61.7%、32.3%和22.4%，非手术治疗组均于3个月内死亡。梅铭惠等［5］报道了18例肝癌并发门静脉癌栓患者经手术治疗后平均存活15个月，最长27个月。可见外科治疗可延长肝癌伴门静脉癌栓患者的生存期和提高生存质量。

肝肿瘤具有双重血供，中心以肝动脉供血为主，而周边以及门静脉癌栓则以门静脉供血为主。研究表明38.5%小肝癌为双重供血，＞3 cm的肝癌有75.3%为双重供血［6］。由于门静脉压力远低于肝动脉，血供不能深入到肿瘤中心。故TACE后肿瘤难以完全坏死。对伴有门静脉癌栓的肝癌患者而言其手术属姑息性，血液中及门静脉壁上残留大量肿瘤细胞，易致术后肿瘤及癌栓再发。Kumada等［7］认为肝癌患者术前可能已存在微小癌栓及微小转移灶。门静脉癌栓术后1年内死亡率相对较高与癌栓通过门静脉转移至对侧肝叶有关［8］。童颖等［9］报道原发性肝癌伴门静脉癌栓患者行TACE联合PVC联合组1、2年生存率明显高于TACE组。黎洪浩等［10］报道原发性肝癌根治性切除术后联合TACE和PVC可明显降低术后复发率，提高术后生存率。所以可以推断对肝癌合并门静脉癌栓的患者术后PVC联合TACE对预防肝癌复发及门静脉癌栓有重要临床价值。

DDS泵的应用避免了门静脉穿刺带来的创伤及出血等并发症。多经胃网膜右静脉或结肠中静脉穿刺置管，也可再通脐静脉置管［11］。本研究选择简单易行的经胃网膜右静脉置管。樊嘉等［12］比较不同化疗模式及不同给药途径对肝癌合并门静脉癌栓术后化疗的作用及疗效后发现持续灌注化疗疗效明显优于推注化疗。故我们选用门静脉持续匀速泵入灌注化疗。

研究过程中另有部分患者不能耐受PVC联合TACE，原因多为肝肾功能严重受损。故化疗过程中需密切观察患者一般情况及血常规、肝肾功变化。PVC联合TACE是否会加重肝肾功能损害有待进一步研究。受病例数及随访时间限制，研究结果可能存在偏差，有待进一步随访观察。就目前随访2年结果来看，肝癌合并门静脉癌栓患者术后行PVC联合TACE化疗对预防肿瘤及癌栓再发并延长患者生存期限的效果还是值得肯定的。

［1］吴孟超.肝脏外科学.上海科学技术文献出版社，上海科技教育出版社，2000:306.

［2］Tsai TJ，Chau GY，Lui WY，et al.Clinical significance of microscopic tumor venous invasion in patients with resectable hepatocellular carcinoma.Surgery，2000，127:603-608.

［3］Minagawa M，Makuuchi M，Takayana T，et al.Selection criteria for hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor.Ann Surg，2001，233(3):379-382.

［4］樊嘉，吴志全，汤钊猷，等.肝细胞癌合并门静脉癌栓的手术切除及疗效观察.中华外科杂志，1999，37(1):8-10.

［5］梅铭惠，陈谦，杨景红，等.肝癌合并门静脉癌栓的外科处理.外科理论与实践，2000，5(4):231-233.

［6］Kan Z，Ivancev K，Lunderquist A，et al.In vivo microscopy of hepatic tumors in animal model:a dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases.Radiology，1993，187(3):621-626.

［7］Kumada K，Ozawa K，Okamoto R，et al.Hepatic resection for advanced hepatocellular carcinoma with removal of portal vein tumor thrombi.Surgery，1990，108:821-827.

［8］樊嘉，吴志全，周俭，等.肝细胞癌合并门静脉癌栓不同治疗方法的比较.中华肿瘤杂志，2000，22:247-249.

［9］童颖，杨甲梅，徐峰，阚彤，等.原发性肝癌伴门静脉癌栓的TACE+PVC联合治疗.中华现代外科学杂志，2004，1(5):678-681.

［10］黎洪浩，区庆嘉，陈积圣，等.肝癌根治性切除术后联合肝动脉化疗栓塞和门静脉化疗对预防复发的价值.中华肿瘤杂志，2000，22(1):61-63.

［11］姜德清，立全晰，丁汇青，等.复方丹参经脐静脉置管门静脉灌注预防肝癌复发的临床研究.实用癌症杂志，2007，22(4):431-434.

［12］樊嘉，周俭，吴志全，等.不同化疗模式及不同给药途径对肝癌合并门静脉癌栓术后化疗作用的比较研究.中华肝胆外科杂志，2003，9(6):334-337.