姜华昌

山东省东营市东营区人民医院（257000）

自2007年6月至2010年1月，我们应用医用臭氧配合透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎88例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2007年6月至2010年1月就诊的88例膝关节骨关节病患者应用医用臭氧配合透明质酸钠关节腔内注射治疗。其中女50例，男38例，年龄53～79岁。根据Kellgren或Lawrence的分级方法对膝关节骨关线进行分级，Ⅰ级：边缘增生；Ⅱ级：关节间隙变窄；Ⅲ级：关间隙更窄，软骨下骨皮质不平整，有游离体及软骨下囊性变；Ⅳ级：严重损毁，有畸形及脱位。

1.2 治疗适应条件

①有明显疼痛的膝关节骨关节病患者。②X线有膝关节退型性改变，骨硬化、关节间隙狭窄之一者。③双侧患者治疗较重一侧。④Kellgren或Lawrence分级Ⅰ～Ⅲ级。Ⅳ级除外。

治疗禁忌证：患有心肝、肾和血液疾患，对臭氧过敏者，甲状腺功能亢进及G-6-PD缺乏症患者。

1.3 治疗方法

先向关节腔内注射医用臭氧l0mL，浓度30μg/L；每周注射1次，3次后使用透明质酸钠，患膝行常规关节穿刺，抽尽关节内积液，注射透明质酸20mg，每周1次，4周为1个疗程。每次注射完后，患肢无菌敷料加压包扎，限制活动12h。注射方法：严格皮肤消毒，选取髌骨外侧或内侧穿刺点，于髌股关节.间隙穿刺，依次穿透皮肤、深筋膜、关节囊、滑膜，回抽关节液，确认注射于关节腔内。

1.4 疗效评定标准

优：临床症状消失，膝关节功能恢复正常，行走和站立自如。良：临床症状消失，膝关节功能基本恢复正常，但行走过久或天气变化时仍有疼痛。中：关节疼痛减轻，膝关节功能有所改善。无效： 临床表现与治疗前无明显变化。

2 结 果

患者治疗后6个月后，疗效：优 56例，良 20例，中 12例，无效 0例；12个月疗效：优46例，良28例，中14例，无效0例，治疗6个月优良率高于治疗后12个月，见表1。

表1 治疗后6、12个月膝关节疗效比较

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是中老年人易患的一种常见病、多发病。患者常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动障碍，尤其下蹲、上下楼时明显，严重者膝关节畸形，影响正常的工作与生活。治疗方法有非手术治疗和手术治疗，临床多以非手术治疗为主，常用的药物治疗手段为：给予症状缓解药物（如对乙酰氨基酚）、非甾体类抗炎镇痛药等，症状较严重者关节局部注射甾体激素等。症状较重者就需要进行关节清理或关节置换术。以上这些传统疗法基本难以做到使症状缓解、关节功能有所改善。近年来，国外已有多篇文章报道[1,2]：臭氧具有消炎、止痛的作用。由于我国人群寿命延长，60岁以上的人群中50%在X线片上有骨性关节炎表现。其中35%～50%有临床表现，75%以上的人群中80%有骨性关节炎症状。作为一种新型的微创技术臭氧治疗术，治疗膝关节骨性关节炎已经应用了临床并取得了满意的疗效。

骨关节炎是一种生物力学改建过程。是生物因素与机械损伤相互作用引起的一系列病理生理变化，以软骨损害为主要特点，关节滑液有多种炎性介质改变，局部存在循环障碍、骨内高压、关节周围组织炎症，医用臭氧治疗关节疾病的原理 ：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS、LOPs，引起如下作用：①灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。②诱导抗氧化酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的产生，使间质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用。③抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛（刺激细胞因子释放来中和局部的炎性介质，如IL-1、IL-12、IL-15、TNF，减轻炎症）。④促进免疫抑制（如TGF-β1、IL-10）的释放，抑制免疫性反应。国外研究显示：O3具有氧化蛋白多糖的作用，蛋白多糖带正电荷可吸引负电荷有增加正电荷的特性。抗炎作用：O3刺激氧化酶过度表达中和炎性反应，中和过量产生的氧化物。拮抗炎症中的免疫因子的释放，扩张血管。镇痛作用：注射后直接作用于神经末梢并抑制中间神经原及脑啡肽等物质的释放，从而达到镇痛的作用。透明质酸（HA）：向关节腔内注射透明质酸或其衍生物是治疗的一个手段。新近研究人体HA主要由成纤维细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生，透明质酸不仅是关节滑液的主要组成成分，而且是关节软骨表面成分，作为人体组织结构的重要成分，与机体生理活动密切相关，能限制关节腔内炎性介质的扩散，对关节内结构起化学保护作用。能溶解在滑液内，减少低速运动时摩擦，吸收高速运动时的震荡，具有屏障作用和抗炎作用，使关节疼痛缓解，活动度增加及炎症消退，一般出现于治疗后1周内，维持时间长达数周至数月。目前认为骨性关节病（OA）的发与生物机械、生物化学和免疫学等多种因素密切相关，近年来研究提示人体滑液的HA补充疗法治疗OA，不仅具有暂时性补充和提高滑液及关节组织黏弹性的作用，还可以改善HA合成细胞的周围环境，使HA合成功能恢复正常，并能维持一段较长时间。其作用机制主要表现为：①HA的分子屏障化学保护作用。HA可以限制关节腔内的炎性介质、组织破坏和降解等物质的扩散，同时抑制白细胞移动和趋化作用。②HA的生物机械保护作用。HA可以以不同的形式在关节腔内的软骨表面和滑膜表面积聚，形成新的自然屏障，防止软骨基质的进一步破坏、流失，并阻止炎性介质的侵入。③HA对关节软骨的营养、修复作用。HA为软骨细胞的营养提供保证，与糖蛋白结合后维护正常软骨组织的完整性，这对修复损伤的软骨具有重要的作用。④HA对关节疼痛的缓解作用。骨性关节炎治疗的基本原则，首先是要缓解疼痛，能够做到改善关节功能，同时延缓病程进展也就是说能够保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的。由于骨关节病患者，其关节液中的透明质酸分子量和浓度发生下降，所以其质和量均明显下降。透明质酸对膝关节骨关节病的关节制因子软骨表面的覆盖，保持关节液的正常化，镇痛起着有效的作用。从治疗后半年至1年疗效来看，采用局部注射医用臭氧配合透明质酸钠关节腔注射，结果80% 以上的患者疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。此方法是一种较好的针对病因治疗的药物，能够有效缓解膝关节骨关节病的疼痛症状，改善膝关节活动功能。

[1] Richelmi P,Valdenassi L,Berte F.Pharmacological principles underlying oxygeno-zone therapy[J].Rivistadi Neuroradiologia,2008,14(Supp1):17-22.

[2] Velio B.OZONE-A New Medical Drug[M].Netherlands:Springer,2007:20-208.