苏连山 王德娟

山东济宁兖矿集团有限公司第三医院（272100）

预防感染是治疗肢体开放性创伤的重要原则，而做好清创术就成为处理开放性创伤的关键。2001年1月至2009年6月，济宁兖矿集团有限公司第三医院共收治肢体开放性创伤256例，均进行了及时、正确、严格和彻底的清创术，取得了满意的临床效果，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月至2009年6月，济宁兖矿集团有限公司第三医院共收治肢体开放性创伤256例，其中男172例，女84例，年龄9～68岁；伤后8h以内清创者235例，8～24h者12例，超过24h者9例；创伤部位：前臂39例，上臂13例，小腿104例，大腿16例，足踝32例。合并骨折者129例，合并肌腱断裂者53例，所有伤口均不同程度污染。

1.2 清创方法

所有患者均在臂丛、硬膜外或局麻下施行清创术，术前常规用生理盐水清洗伤肢，并用乙醚脱去油垢，刷洗后将肢体擦干，再依次用 3%双氧水冲洗3遍。创口周围用浓碘酊及75%酒精消毒3遍，创口用0.75%碘伏消毒3遍。术中注意彻底清除失活组织，将不整皮缘切除1～2mm，吻合断裂之肌腱，合并骨折者行复位及相应的内外固定术。清创术后再用3%双氧水及生理盐水冲洗2遍，0.75%碘伏消毒1遍，酌情缝合伤口或敷料封闭创面，留置伤口低位引流或另外切口放置引流；术后常规肌内注射TAT；应用抗生素3～7d。

2 结 果

256例开放性创伤患者清创术后创口感染及Ⅰ期伤口愈合情况见表1。

3 讨 论

创伤的清创术看似简单，在实际工作中能够规范操作却不容易。新的清创术概念不仅包括去除细菌性、坏死性、细胞性负荷，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环境，以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行[1]。伤口感染是清创术后常见的并发症，为预防清创术后伤口感染和愈合延迟的发生，应注意以下几个方面的问题。

表1 256例患者清创术后创口愈合情况 例（%）

3.1 清创时间

清创的最佳时间根据污染时间和污染程度而定，一般认为，伤后6～8h，污染处细菌尚未侵入组织深部，未大量繁殖，清创易达到彻底，清创后可以Ⅰ期缝合封闭伤口。本组伤后8h以内清创者235例中Ⅰ期伤口愈合率84.26%。创面较小，损伤不太严重，污染较轻，尤其是气温较低的季节，伤后24h以内者，只要进行正确有效的清创术，加之术后充分引流和适当应用抗生素，创面也可Ⅰ期愈合。本组伤后至清创时间8～24h的12例中Ⅰ期愈合率25.0%，感染率33.33%。对于污染严重、超过24h（尤其是气温较高的季节），仍应进行必要的清创，且一次清创不能彻底清除污物和失活组织，需在72h内反复彻底清创才能获得较洁净的创面[2]。

3.2 冲洗液的选择

创口感染率仅与清创后组织中存留的细菌数量呈正比关系[2]。故清创过程中，需要用清洗液和消毒剂处理创口以降低创口中的细菌负荷，减少创口感染的风险。在各种消毒剂中，含碘消毒剂如聚维酮碘等，消毒效果佳，没有明显的细胞毒副作用。过氧化氢溶液是一种含氧剂，利用新生氧可清除组织浅层的污物和组织碎屑，且尚有止血和逆转急性炎症的作用，经充分清洗，可清除创面大部分污物和感染。本组在清创术中均使用了3%双氧水、0.5%碘伏、0.9%生理盐水等。

3.3 清创方法

清创术最重要的是辨认无生机的组织，根据Scully等归纳的术中判断肌肉坏死的“4C”法[3]，即肉眼观察肌肉组织的颜色、血液循环情况、肌肉的收缩力及肌肉韧性的变化。清创时既要消除坏死组织、异物、积血和死腔，又要尽量保留有生机的组织，减少感染机会。尽早闭合伤口能降低开放性创口的感染率，避免伤口深部组织脱水，为创口愈合创造条件，应依据创口污染程度、受伤时间、软组织损伤程度酌情闭合伤口。开放伤口，创面应用密闭性或半封闭性保湿性敷料封闭创面，以保证密闭湿润的创面环境以加速创口上皮生长，争取7天内闭合创面。实践证明，我们在清创术中着重强化以上几个方面，使清创术后的伤口感染率大大降低，缩短创口愈合时间。

[1] Granick M,Boykin J,Gamell R,et al. Toward acommon language:surgicalwound bed preparation and debride-ment[J].Wound Repair Regen,2006,14(1): 1-10.

[2] 邓昌,郭炜.四肢开放骨折治疗新进展[J].中国矫形外科杂志,2000,7(10):1011-1012.

[3] Olson SA,California S. Open fractures of the tibial shaft[J]. J Bone Joint Surg,1996,78(9):1428.