李菊云

江苏省中医院消化肿瘤外科（210029）

肠造口缺血坏死是造口术后最为严重的早期并发症，常发生于术后24～48h内[1]，若能得到及时适当的处理，绝大多数能够恢复，肠造口坏死如不及时正确地处理，可因排泄物渗入引起腹膜感染、腹腔感染而进行再次手术，给患者造成极大的痛苦[2]，针对江苏省中医院消化肿瘤外科8例不同程度的肠造口缺血坏死，运用预见性思维方式遵循肠造口缺血坏死的进展过程有计划的对患者进行分阶段连续性的护理，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共8例，男5例，女3例，年龄45～74岁，平均年龄50.2岁。横结肠造口1例，降结肠造口2例，乙状结肠造口5例。1例完全性造口缺血坏死，1例重度度造口缺血，2例中度造口缺血，4例轻度造口缺血。

1.2 方法

通过预见肠造口缺血坏死复杂多变的进程，拟定了灵活的分阶段护理计划：第一阶段：密切观察造口黏膜及肠腔内血运，如果出现造口不可逆坏死，则立即做好术前准备，重新定位，行造口重建术；如果黏膜缺血局限，不再进展，待坏死组织与正常组织界限清楚之后，行保守性锐器清创术。第二阶段：积极应对坏死组织清除后造口皮肤黏膜分离，采取湿性愈合技术加以护理，促进创面愈合，预防感染。第三阶段：皮肤黏膜分离愈合后，严密观察瘢痕挛缩，每日行扩宽造口术，预防造口狭窄；选择合适的造口用品，避免造口回缩引致造口周围皮肤并发症。在进行造口护理的同时，注重全身营养支持治疗；关注患者情绪变化，加强心理疏导，树立患者信心。

2 结 果

本组8例患者，1例完全性造口缺血坏死术后48h及时行造口重建，避免坏死进一步进展，其余7例均得到及时有效处置，未发生感染等严重并发症，平均愈合天数为14d，术后3、6个月随访患者未出现明显造口狭窄，造口产品选用适合，效果满意。

3 护 理

3.1 严密观察造口血运

发现造口血运不良后，立即揭除旧造口底板胶，拆除围绕在造口周围的凡士林油纱，用玻璃试管沾石蜡油后插入肠管用手电筒照射观察肠腔内血运有无明显改变。选用康乐保两件式艺舒底盘（14305），裁剪时大于造口2mm，减少对造口的压迫，配合爱乐康一件式术后简易造口袋（15041），粘贴艺舒底盘前在造口周围皮肤上涂抹康乐保皮肤保护膜，防止粪便对周围皮肤的侵蚀；粘贴后嘱患者用手轻捂底盘3～5min，增加底盘的热塑性，使粘贴更加牢固。使用腹带时将腹带覆盖造口处弹力绷带剪掉，暴露造口，防止压迫造口。在造口血液循环未改善前尽量避免造口腔内探查，禁止扩肛[2]。1例完全性造口缺血坏死为乙状结肠造口，术后48h患者造口肠管黏膜乌黑干瘪，揭开造口袋可嗅到恶臭，遂及时与医生、患者及家属沟通，做好术前准备，重新进行术前定位（选择同侧横结肠造口位置），术中见乙状结肠部分坏死，故切除行降结肠造口。其余7例每日加强交接班，严密观察造口血运情况，每天更换爱乐康造口袋，用生理盐水清洗造口并用手电筒和试管观察肠腔血运，与患者及家属沟通，告知病情进展的各种可能性。

3.2 保守性锐器清创和湿性疗法

其余7例患者造口黏膜缺血局限，未再进展，坏死组织与正常组织界限清楚，按照保守性锐器清创指南使用血管钳分离和提起坏死组织并剪除。清创前签署清创同意书，告知患者清创的必要性和清创后的处理，取得患者及家属的同意。坏死组织修剪结束后，用生理盐水棉球清洗创面，用干纱布轻轻拭干，评估皮肤黏膜分离处伤口的深度和潜行，潜行处及较深的创面（＞1cm）填充藻酸盐敷料，较浅的创面使用水胶体粉剂填充，防漏膏或者防漏条塑型后遮挡，选择康乐保一件式造口袋（5900或5985）贴上，每隔3～5d换药一次，渗漏后及时更换直至创面愈合。

3.3 营养支持及心理疏导

术后早期，根据医嘱予以患者肠外营养支持，必要时予以白蛋白20g静脉输注。肠功能回复后，指导患者从流质饮食，逐步过渡到进食半流质，再过渡到正常进食，指导均衡饮食，增加优质蛋白的摄入，如鱼、虾、精瘦肉、鸡蛋等。患者因罹患癌症自觉生命无意义，术后排便模式改变更增加了负疚感，情绪低落，失去信心。帮助患者减轻心理负担，重建信心很重要。我们与患者建立良好的关系，运用通俗的语言向患者及家属介绍造口护理知识，以及造口护理产品的作用，介绍治疗措施的目的和必要性，每次换药操作时坦然面对患者造口，无嫌恶之情绪，并对于伤口的进展适时评价，给予患者积极的暗示，减轻其顾虑。同时与家属沟通，指导家属正确对待造口，不要露出惊讶的表情，使患者也能坦然接受造口并积极配合治疗。

3.4 出院指导

指导患者及家属扩宽造口方法：带指套用小拇指沾润滑剂轻轻进入造口，停留3～5min，1次/d，从小拇指开始，无不适可改用食指，出院后仍需长期进行；对于因瘢痕挛缩引致造口回缩凹陷者根据需要选择凸面底盘，佩戴腰带，增加造口袋与皮肤的贴合度，避免粪水渗漏引发粪水性皮炎。提供造口治疗师（ET）资料信息，指导患者定期造口门诊复诊。

4 体 会

4.1 预见性思维在肠造口缺血坏死护理中的作用

4.1.1 预见性思维是认识的一种特殊表现方式，它前瞻性地揭示了未来客体的本质及发展过程，是主体实践不容忽视的一个问题[3]。预见性观察病情，能使造口治疗师（ET）及时发现病程进展，采取积极有效的应对措施，从而提高了造口护理质量减少了不良反应的发生。

4.1.2 从法律角度讲运用预见性思维进行护理，降低了医疗纠纷的发生。由于医患之间的信息不对称，患者及家属不了解肠造口缺血坏死的进展性过程，如果没有预见性的观察分析和有效沟通，势必造成医患之间的医疗纠纷，预先告知患者病情，使其了解疾病的发展和预后，可避免不必要的医疗纠纷[4]。

4.2 伤口护理方法在造口皮肤黏膜分离中的应用

4.2.1 保守性锐器清创

其要旨是使用器械分次清除坏死或失活组织，以不引起疼痛和出血为目标，但其操作难度大，特别是对组织活性的判别需要专业知识[5]，当坏死组织和正常组织连在一起或者坏死组织与正常组织不能区分时不能清创。必须要注意把握时机确定感染存在时不作清创，避免破坏感染灶周围组织形成的自然防御机制，造成感染扩散和发生全身性感染[6]，所以ET应充分评估，把握时机，同时清创前跟患者做好充分沟通，告知患者坏死组织清除后会有创面扩大的现象，减轻患者的恐惧和担心。

4.2.2 湿性愈合敷料在造口皮肤黏膜分离护理中的作用

水胶体粉剂主要成分为羧甲基纤维素钠，在伤口中吸收少量渗液，提供湿性环境，促进自溶清创和肉芽生长；深部潜行填充藻酸盐敷料，它能有效地控制渗出，吸收渗液后可形成凝胶类物质，不与伤口粘连，且敷料含有钙离子，与渗液中的钠离子进行钠-钙离子交换，同时活化凝血因子Ⅳ，起到止血的作用[7]。

4.3 选择合适的造口产品至关重要

在造口缺血发现初期，选择康乐保艺舒底盘柔软舒适，减少对造口及其周围的进一步压迫，配合使用爱乐康术后简易造口袋，透明度高，便于观察，及时发现异常，同时简易袋价格低廉，配合使用性价比较高，减轻了患者的经济负担。对于愈合后因瘢痕挛缩所致造口回缩，选用凸面底板配合腰带的造口产品，使底板与皮肤更加贴合，粪便更好的进入造口袋，而不在局部停留乃至渗漏至底板下，减少了皮肤问题的产生，提高了患者的舒适度。

[1]魏海云,杨小文.直肠癌切除术肠造口坏死的临床分析[J].实用临床医学,2006,7(10)： 98.

[2]杨爱菊,田明雪,张艳萍等.1例乙状结肠造口缺血坏死的护理[J].肿瘤基础与临床,2006,2(19)：69.

[3]沈绍明.论预见性思维的本质、特点及作用[J].四川大学学报(社会科学版),2001,7(1)：27.

[4]张东林,黄素芳,李秀云等.预见性思维在急诊病情观察中的应用[J].护理学杂志,2008,11(23)：52-53.

[5]陈锦,李莎丹.1例阴囊慢性迁延不愈伤口的护理[J].中华护理杂志,2007,10(10)：903.

[6]蒋琪霞,徐格林,刘新峰.神经内科压疮不同清创方法的效果[J].中华护理杂志,2009,3(3)：197.

[7]万德森,朱建华.造口康复治疗理论与实践[M].北京：中国医药科技出版社,2006：245.