张春满（综述） 周志武（审校）

延安大学附属医院神经外科（716000）

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60～80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，其中半数死亡发生在最初2d内[1]。

在脑出血的诸多发病因素中，高血压是导致脑出血的病因，但单纯高血压不至于导致血管破裂，而是在血管病变的基础上血压升高所致。动脉粥样硬化是脑出血的基础。Pentikainen等[2]研究发现，LDL和糖蛋白易于在动脉分叉处相互作用而沉积导致动脉粥样硬化。而脑出血多发生在大脑内动脉的深穿支分叉处。在形成动脉粥样硬化的多种因素中，血脂异常具有重要作用，血脂代谢主要包括血中总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）。

从国内外的大多数研究成果来看，血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化（atherosckerosis，AS）的重要危险因素，血脂异常与冠状动脉粥样硬化性心脏病的正相关关系已经明确。但血脂异常与脑卒中的关系，尤其与脑出血的关系仍不十分清楚。有学者报道，高血脂容易导致缺血性脑血管病[3,4]，而血脂过低容易导致脑出血[5,6]。由于结论的不一致，其机制难以阐明，有待进一步研究。

1 血脂与脑出血的关系

1.1 TG

以往的研究认为TG与动脉硬化的关系不大，但近来的研究显示TG在动脉硬化中作用越来越受到重视。张敬军等研究结果显示，脑出血组与对照组水平差别无统计学意义，与之前的亚太地区一项大规模合作研究结论一致，而Grundy[7]及谢荣等[8]和马鸿军等[9]也通过病例-对照研究证实脑出血患者急性期的TG水平较对照组升高，且两组比较有统计学意义。因此，TG与脑出血的关系有待进一步研究。

1.2 TC

国外学者 Reed 等1986年首先提出血清TC水平与包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肿瘤及其他死亡在内的全因死亡之间呈J型或U型相关，血清中TC水平过高或过低均会导致全因死亡的危险性明显增加。对其每个因素进行分析后发现，在血清高TC的情况下，冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑卒中是造成全因死亡增加的主要原因。而TC水平降低时，在排除各种混杂因素后，出血性卒中与血清TC之间仍然存在着显着负相关[10]。当血清TC下降到4.66mmol/L时，脑出血危险性增加141%[11]。赵敬富等[12]研究显示，脑出血患者TC水平均显著高于对照组，与国内外部分报道一致。李闻捷等[13]对114793例男性的前瞻性研究发现，TC与脑出血无明显相关性，而Suh等[14]通过对高血压性脑出血患者急性期的TC与单纯高血压者比较，发现TC升高，且二者比较有显著差异。国内曹贵方等[15]却发现低TC与年轻人脑出血无相关性，造成这些分歧的原因可能有多种，但也提示TC和脑卒中的关系很复杂，不仅要考虑脑卒中的不同类型，而且可能须进行性别、种族、年龄及出血部位等因素的分层研究。研究中还提出了反映酒精消耗水平的指标GGT 的作用，展示了高GGT、高血压、低胆固醇和出血性脑卒中发病率增高的关系，认为胆固醇降低本身可能并不是引起出血性脑卒中的原因，真正的原因可能是高血压和GGT，并且认为GGT 可能是一个独立的指标[16]。

1.3 LDL-C

是体内胆固醇主要携带者，LDL-C占总胆同醇的75%左右，其在正常代谢情况下，并不能致动脉粥样硬化，当LDL-C升高时，总胆固醇含量大多升高。LDL-C是机体转运内源性胆固醇到全身组织的主要形式。当其在血中浓度过高，超过了外周组织对胆固醇的需要量时，外周组织和血管壁胆固醇聚积的可能性增大，造成危害的可能性也增大。即LDL-C的水平反映了其将肝脏合成的胆固醇运向外周组织的能力，其浓度越高，转运越多，危害越大。LDL的氧化修饰所形成的氧化型LDL可导致泡沫细胞形成，并可引起多种致动脉粥样硬化的生物学效应，具有强烈的致动脉粥样硬化作用[17]，被人们称为致动脉粥样硬化因子。LDL 致动脉粥样硬化作用的机制主要是抑制内皮舒张因子，损害内皮抗凝和纤溶功能，趋化单核细胞，最终导致动脉粥样硬化形成。有文献报道[18]，可独立使用LDL-C或ApoB水平作为分析血脂异常同中风危险因素的敏感指标。

1.4 HDL-C

可将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢，从而使外周组织中衰老细胞膜中的胆固醇转运到肝脏代谢并以胆汁形式排出体外，Brown等[19]研究发现，当血清TG及LDL-C测值较低以及HDL-C测值较高时，AS斑块清退易于发生。认为与竞争性抑制以及逆行性胆固醇转运等机制有关。最近，Badimon等[20]关于HDL-C成功地使脂纹斑块内脂质清退的报道，进一步证实了逆向性胆固醇转运和（或）HDL-C对LDL-C受体结合部位的竞争性抑制为斑块清退的重要途径。因此它被称为抗动脉粥样硬化的保护因子[21]。其水平的高低反映了机体逆向转运胆固醇的能力。因此低HDL血症是所有类型卒中和缺血性卒中风险增高的独立相关因素[22]。

1.5 Apo

是脂蛋白必要的结构蛋白，载脂蛋白作为一种代谢程序剂，编序和调节脂蛋白代谢及体内胆固醇平衡。关于脂蛋白（a）作为脑梗死的独立危险因素已经证实，但是否为脑出血的危险因素有待进一步研究。ApoA1是HDL-C的主要载脂蛋白，通过激活卵磷脂胆固醇转移酶完成胆固醇从外周转移到肝脏进行异化的作用，从而发挥抗AS的效应。因此：ApoA1、HDL-C是防止AS的保护因子。研究表明HDL和ApoAl水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病呈负相关[23]。ApoB是血浆LDL的主要组成蛋白质，具有较强的激巨噬细胞内LH脂化的作用，促进泡沫细胞形成，导致动脉粥样硬化[24]。国内有研究发现，ApoB的水平异常与脑梗死高度相关，但目前没有文献报道脑出血与ApoB的水平存在差异。ApOA 1/ApoB是诊断动脉粥样硬化的重要指标，国内俞久利等[25]的观察发现脑梗死组ApoA 1/ApoB低于脑出血组，二者间有显着差异，这可能与二者的病理改变有差异相关。

综上，我们可以看出血脂代谢紊乱与脑出血的发生有一定关系，各种成分的血脂异常在卒中发病中起着不同的作用。因此，应积极重视高脂血症的防治，开展以血脂异常为干预靶点的卒中防治工作，将血脂水平控制在正常范围内，从而有效预防和治疗脑出血。

2 展 望

虽然近年来对血脂在脑血管中的作用国内外都作了大量实验及临床研究，但尚无定论，大多数研究是一个临床观察，此外关于脑出血患者的血脂成分其它方面差异的研究少见报道，如在性别、部位、再出血、治疗方法、出血量、并发症等方面上，因此认为还有必要进行大样本的临床观察。

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