李 俊 陈左菊 白广平 黄新生 王建中

1 复旦大学附属中山医院青浦分院耳鼻咽喉科（201700）

2 复旦大学附属中山医院耳鼻咽喉科（200032）

近年来功能性鼻内镜手术的广泛开展，在慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗方面取得了较好的疗效。但是仍有部分患者术后出现复发而需进行修正性鼻内镜手术（revision endoscopic sinus surgery，RESS）。复旦大学附属中山医院青浦分院在2005年3月至2009年10月对196例复发性鼻窦炎鼻息肉患者行修正性鼻内镜手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

196例患者中，男性105例，女性91例；年龄16～74岁，平均年龄41岁；病程3～58年，平均17年。所以病例均有1次以上鼻内镜手术史。术前均行鼻窦CT轴位扫描和冠状位、矢状位三维重建。按照中华耳鼻咽喉科学会慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准[1]，均为慢性鼻窦炎Ⅲ期。

1.2 手术方法

术前认真评估鼻窦轴位、冠状位以及矢状位CT片，了解鼻窦的病变范围以及有无骨质增生，形成鼻窦的三维立体图像。全部手术常规在全麻气管插管下进行，整个手术过程使用控制性降压技术，使血压维持在95～105mmHg。采用Messerklinger技术从前向后，首先使用电动切削器切除鼻息肉及息肉样变组织，清理中鼻道病变黏膜，修剪息肉样变的中鼻甲或中鼻甲残端，得到类似正常解剖轮廓的窦口鼻道复合体入口。然后切除残留的钩突，开放前组筛窦，探查并扩大额窦开口，开放额隐窝，清理额窦口周围息肉组织；前筛清理干净后，可得到一较宽敞的鼻顶部，继续检查中鼻甲基板是否完整，开放后组筛窦，清理息肉病变组织，此时形成一上小下大的颅底形态，寻找中鼻甲残端，以此找到上鼻甲或上鼻甲残端，扩大蝶窦口，用电动削切器边吸引边切除窦内息肉。探寻上颌窦窦口，切除钩突尾端残留，若遇上颌窦口完全闭锁，在准确定位下，用钩突刀挑开，然后用电动切削器修整扩大上颌窦窦口。对待下鼻甲息肉样变的部分使用电动切削器切除，同时行下鼻甲骨折外移术。手术结束窦腔内应用可吸收性止血绫填塞，鼻腔填塞膨胀海绵。术后窦腔上皮化随访6个月。

1.3 术中所见

196例患者中，钩突残留或完好者69例，中鼻甲部分缺失113例，中鼻甲息肉样或肥厚者72例，中鼻道粘连25例，下鼻甲与鼻中隔粘连17例，筛窦骨质增生57例，鼻中隔偏曲19例，纸样板破坏9例，上颌窦窦口完全闭锁29例。

1.4 围手术期处理

术前1周使用大环内酯类抗生素口服，鼻部用皮质内固醇喷雾剂喷鼻。术后广谱抗生素及激素静脉连续使用1周至出院；手术3d后每日用高渗盐水行术腔冲洗至术后1个月。术后第1个月每周内镜下换药1次；第2、3个月内每3日用生理盐水冲洗鼻腔1次，每2周内镜下换药1次；第4、5、6个月每4周内镜下复查1次。出院后间断口服大环内酯类抗生素和黏液促排剂3个月，使用皮质内固醇喷雾剂喷鼻直至术腔上皮化。

2 结 果

术后随访6个月以上，其中治愈141例（71.9%），好转48例（24.5%），总有效率97.6%；无效7例（3.6%）。术中并发脑脊液鼻漏1例，眶周血肿2例，大出血4例，溢泪2例。由于采用了控制性降压技术，出血多在400mL以下，800mL以上的大出血仅1例，患者筛窦骨质增生，在采用电动切削器切除中鼻甲基板下端病变时，损伤了蝶腭动脉，后行双极电凝止血和凡士林纱条填塞压迫后血止。

3 讨 论

3.1 复发原因

慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后复发的常见原因有：①窦口鼻道复合体区解剖变异未予矫正。慢性鼻窦炎鼻息肉患者多存在鼻腔及鼻窦的解剖异常，这是其病理基础。如鼻中隔偏曲[2]、泡状中鼻甲、中鼻甲反向弯曲及中鼻甲肥厚等。患者鼻内镜术后术腔将经历上皮化3个阶段，手术区黏膜呈现不同程度的肿胀，倘若窦口鼻道复合体区解剖变异未予矫正，将直接导致鼻窦炎鼻息肉复发。②窦腔开放不彻底或者手术过度。如额隐窝气房未清理干净[3]，窦口狭窄[4]，钩突尾端残留，中鼻甲基板开放太小，后筛及眶周气房开发不彻底，蝶窦未予开放，上颌窦后囟未切除等，尤其是病变清理不够彻底，窦腔引流不畅。引发上颌窦窦口完全闭锁，额窦炎复发等粘连阻塞性病变。有的比如上颌窦窦腔，曾进行上颌窦根治术后，窦腔内黏膜缺失，黏脓液无法排向自然窦口，我们体会到，此时修正性手术必须进行下鼻道开窗术[5]，进行外科引流。③围手术期处理不正确随访换药不及时。慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术前应常规应用大环内酯类抗生素及鼻腔应用皮质内固醇喷雾剂喷布，控制炎症以减少鼻内镜手术中出血；术后鼻内镜下清理窦腔要及时，操作不要过度，尽量采用电动切削器，这样可以边吸引边辨认边切除。术后窦腔黏膜转归过程包括：术腔清洁阶段、黏膜转归竞争阶段和上皮化完成3个阶段[6]。鼻内镜手术术中尽量保留正常黏膜，减少创伤，同时术后配以抗炎，消除水肿，抗变态反应，改善纤毛活动功能等药物，加上及时清理术腔分泌物和纤维蛋白渗出物，清除囊泡、过度水肿黏膜、增生的肉芽和息肉，可以有效的控制和改善术腔黏膜的“去上皮化反应”，加快术腔清洁，缩短黏膜转归竞争阶段的时间，从而加快黏膜修复，达到缩短术腔上皮化完成的时间。④变应性鼻炎和鼻息肉病[7]。患者有变态反应性疾病者，机体出现变应性炎症，即使手术窦口鼻道复合体区解剖变异矫正良好，窦腔完全彻底开放，术后及时换药清理，鼻腔仍会反复出现炎症，黏膜水肿导致窦口阻塞。

3.2 手术标志

May[8]等提出6个特定的解剖标志作为修正性鼻内镜手术术中参考：①中鼻道前穹隆；②上颌窦窦口；③纸样板；④眶下骨嵴；⑤后鼻孔弓；⑥蝶窦前壁。这些解剖结构一般较为恒定而且不易被前次手术破坏。在手术中我们还发现一些前次手术中未完全切除的残留解剖结构可以作为手术的指引。比如残留的筛房房隔和中鼻甲根部的残端可以指引我们进行后组筛窦的开放；中鼻甲残端与上鼻甲残端之间的形成的穹隆，可以指引我们很快地找到蝶筛隐窝和蝶窦前壁；鼻丘气房对于额隐窝的位置判断有积极的帮助；结合下鼻甲后端[9]有利于我们探寻上颌窦窦口闭锁时的开放定位。另外术中学会辨认一些病变组织也有利于手术的顺利完成。比如息肉样组织、囊肿的囊壁、眶脂肪、脑脊液以及空腔筛房和实质性颅底骨质的颜色质地区别，还有应该对鼻窦轮廓化以后鼻前颅底应该具备的形态有一个十分熟悉的感觉和认识。本文中196例患者中，我们均按这些标志和结构进行手术，仅9例出现轻微并发症，且手术取得了较为满意的效果。

3.3 手术技巧

根据我们对196例修正性鼻内镜手术的实践，我们认为围手术期包括术前术后的治疗几乎和手术治疗具有一样的重要性；术前完善的鼻窦CT扫描和三维重建，手术者仔细的CT评估和由此建立的思维立体构象对于手术的成功和速度的快慢有十分重要的意义。从手术技巧方面看，术中止血技巧至关重要，修正性鼻内镜手术患者因为前次或前几次手术操作和炎症的反复刺激，筛窦骨质增生发生率十分明显，接近30%。手术中应避免大块的撕咬和拉扯，动作能够尽量轻巧、果断。当发生大出血时，应避免慌张，可以采取肾上腺素棉片进行填塞，不急于取出，先进行其下方和另侧的手术，禁忌在血泊中操作。修正性鼻内镜手术如何利用现存的解剖结构作为手术的标志是手术成功的关键，在鼻窦开放前，我们可以先进行鼻腔的轮廓化，所谓的轮廓化，我们的体会是：①应用电动切削器进行中鼻甲的塑形，切除鼻腔内广泛的息肉或息肉样病变的黏膜组织，将我们需要的中鼻道上穹隆和中鼻甲残端解剖显现出来，并同时处理中鼻甲根部，得到我们另外想要的一个解剖标志：后鼻孔穹；②将下鼻甲骨折后外移，以增大鼻腔的手术器械操作的空间，如果下鼻甲肥大或者息肉样病变的部位，我们也采用电动切削器进行处理，达到下鼻甲成形。③顺着中鼻甲的残端和中上鼻甲之间的穹隆，我们可以找到上鼻甲或残端骨质，对照后鼻孔穹，我们可以快的确定蝶窦的前壁和蝶筛隐窝以及自然开口，先不急于开放蝶窦，只需用电动切削器将中鼻甲残端和上鼻甲残端间穹隆内的息肉样病变组织清理即可，得到清晰的解剖结构。至此，修正性鼻内镜手术前段解剖标志基本清晰后，我们接下来可以进行Messerklinger术式的全组鼻窦开放，这样做，不但有利于减少手术并发症，而且还会加快手术进程，大大缩短手术时间。

修正性鼻内镜手术是一项综合性的治疗技术[10]，对复发性鼻窦炎鼻息肉患者进行正规的术前术后治疗，及时的术后随访内镜下换药，手术的避免矫枉过正和过度治疗都是我们在治疗中应该注意的；而不断的进行鼻窦炎鼻息肉复发的基础性研究和提高手术者修正性鼻内镜手术技巧，以及不断地扩大和增加我们对复发性鼻窦炎鼻息肉综合治疗的手段方法是我们广大鼻科医师需要积极思考和努力的。

[1]中华医学会耳鼻喉科学会中华耳鼻咽喉杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134-135.

[2]Moses RL,Cornetta A,Atkins JP Jr,et al.Revision endoscopic sinus surgery :the Thomas jefferson University experience[J].Ear Nose Throat J,1998,77(3):190,193-195.

[3]李华斌,许庚,李源等.慢性鼻窦炎、鼻息肉的修正性鼻内窥镜手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(8):344-345.

[4]Jiang RS,Hsu CY.Revision functional endoscopic sinus surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2002,111(2):155-159.

[5]周兵,韩德民,崔顺九等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(10):743-748.

[6]许庚,李源,谢民强等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.

[7]顾之燕.对鼻息肉的再认识[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(3):133-134.

[8]May M,Schaitkin B,Kay S.Revision endoscopic sinus surgery:Six friendly[J]. laryngoscope,1994,104(6pt1):766-767.

[9]吉晓滨,梁赐芳,吴晓钟等.修正性鼻内窥镜手术面临的问题及对策[J].广东医学,1994,25(10):1184-1184.

[10]King JM,Calarelli DD,Pigato JB.A review of recision functional endscopic sinus surgery[J].Laryngoscope,1994,104(4):404-408.