宋美璇，李显蓉

西南医科大学附属医院，四川泸州 646000

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者致残和死亡的主要原因[1]。有横断面研究表明DF患者1年截肢率可达13%～15%，给患者带来心理压力和经济负担，严重影响其生存质量[2-3]。DF患者中有15%～25%会发生足溃疡，由于合并周围血管病变、神经病变、感染等因素，溃疡常难以愈合[4]。清创是糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU)愈合的先决条件之一。目前，DFU清创方法有机械清创、保守锐器清创、酶学清创、自溶清创、生物清创等，这些清创方法各有优缺点，如传统锐性清创方法主要依靠术者经验判断，切除范围不确定性较大；自溶性清创的方式虽然不易损伤正常组织，但时效性较差；生物清创不易被患者接受等[5]。不仅如此，由于DFU创面有其自身特点，常伴有多重耐药菌感染，基底高低不平，边缘不规则，正常组织与坏死组织之间界限不清，增加了清创难度。水动力清创系统(hydrosurgery system)作为一种新型的清创方法，20世纪 80年代后期开始应用于临床，例如肝/脾切除术、骨科手术和烧伤清创术。水动力清创系统在应用过程中与传统的清创方法相比具有明显优势，其在清创时手术视野清楚、易操作、安全性高，具有高度的组织选择性，在DFU清创中逐渐受到临床的关注和认可[6]。本文对水动力清创系统的工作原理和水动力清创系统在DFU清创中的应用两个方面进行综述，为水动力清创系统的临床应用提供参考。

1 水动力清创系统工作原理

水动力清创系统又称水刀，是利用文丘里效应(高速流动气体附近产生低压，产生吸附作用)和超音速可调控的高压水流，并通过调整系统的流速和压力，最大限度地保留正常组织，保护神经、血管及肌腱等的一种新型清创方法。该系统由主机控制台、高压水流管路、多功能脚踏开关和一次性手柄等组成[7]，工作原理主要是通过主机加压设备将无菌的等渗盐水从操作手柄末端高速喷出(水流速率最高可达440 m/s)，水流在流经喷嘴和回收的回吸收管之间产生切割作用，并在局部形成真空效应，从而及时将切除的坏死组织碎片、细菌、生物膜等回吸收至集液桶[8]。

2 水动力清创系统在DFU清创中的应用

2.1 DFU清创特殊性

伤口床准备(wound bed preparation)包括清创、控制感染、保持创面湿度平衡、促进伤口边缘聚拢等。清创可清除创面坏死组织，降低炎性细胞因子、纤维蛋白与金属蛋白酶的生成，是治疗DFU的首要也是最重要的措施[9]。在DFU清创过程中，若方法选择不当，可能会导致溃疡进一步恶化、延迟伤口愈合[9]。由于DFU患者常存在下肢血管病变，溃疡周围组织常有缺血、低氧并伴有微循环障碍，创面自我修复能力降低。传统手术清创使新的创面形成，创伤与出血启动机体凝血机制，可使微血管内血栓形成，从而进一步加重局部微循环障碍，诱发新的组织坏死。因此有学者认为，柔性损伤的清创技术可能是该情况下更加合适的选择，或在充分改善下肢血供后，在缺血组织充分度过再灌注损伤期的情况下，再实施传统手术清创[10]。

2.2 水动力清创系统的优势

水动力清创系统的最大优势在于其精确性和易操作性。操作者可根据不同情况，选择该系统中的不同档位控制水流速度，将不同弹性和韧性的组织精确分离，有效清除创面的坏死组织和污染物。水动力清创系统的切割动力来源于水动能，不产生热效应，从而避免对创面周围正常组织的损伤。相比传统的清创方法，这种方法可明显降低创面的出血量，并且创面一般应用简单的止血方法(止血带)即可达到良好的止血效果或可自行止血；此外，可通过手柄和多功能脚踏开关改变流速，同时通过控制手柄的方向和与创面间的压力，改变水动力清创系统切割的作用大小，不但可选择性地分离人体组织，还可以最大程度地保护血管、神经、肌腱等组织[11]。水动力清创系统在DFU清创中利用高速喷出的无菌等渗盐水切割并回吸创面上的坏死组织、细菌、生物膜和污染物，不仅精确可控地清除坏死组织，还可最大限度地保留正常组织、保护局部微循环，实现精准清创；同时可有效预防清创过度，其最小切除深度仅为40 μm，远小于传统清创方式的切除深度[12-14]。但在操作过程中需注意，尽量避免发生高速水射流喷溅而导致的交叉感染；另外，水动力清创系统的刀头部位无法在消毒灭菌后重复使用，使用价格相对昂贵。

2.3 水动力清创系统的临床应用

水动力清创系统于21世纪初期开始应用于临床伤口床准备，由美国学者首先应用于44例烧伤患者中，目前在烧伤创面的清创和慢性感染性创面中应用较为广泛[15-16]。国内2013年由上海第二军医大学附属长海医院首次应用水动力清创系统在大面积深Ⅱ度烧伤创面[17]，2015年周虹等[18]和钱英等[19]将其应用在背部深度烧伤和大面积烧伤创面，结果显示水动力清创系统可较大程度地保留真皮与皮下层的部分毛囊、汗腺组织，并且能有效减少细菌在创面的定植，从而促进创面自行愈合[17-19]。Ferrer-Sola等[20]研究的39例患者，53处创面中有15处DFU创面，结果表明水动力清创系统实施后，全部创面在1周内有所改善，患者的疼痛程度为轻到中度，并且无不良反应发生。Hong等[21]观察15例DFU患者运用水动力清创系统进行清创，结果显示15例患者均愈合良好，仅有2例患者需要进行额外的清创方法。另外，水动力清创系统可针对传统机械清创方法难以达到的创面区域(腔洞形创面)进行高效清创，如深入窦道中进行清创，从而减少扩创和出血的发生率[22-24]。水动力清创系统在清创时，还可发挥其较高的可控性，通过紧贴创面、移动刀柄即可清除坏死组织，使清创时间缩短、次数减少，从而减少患者的心理负担，节约医疗资源[25-27]。

2.4 水动力清创系统的局限性

尽管水动力清创系统有诸多优势，但也存在一定的局限性。水动力清创系统无法快速有效地切除干燥焦痂及大块组织；有学者认为使用水动力清创系统比较费时；在实施过程中，水动力清创系统会给患者带来一定的疼痛感，需采用局部麻醉等方法进行疼痛管理；应用水动力清创系统前，需对操作者进行系统、专业的培训，以免造成清创过度或损伤正常组织；水动力清创系统应用时产生的污染气溶胶会扩散至整个操作间并污染所有人员，造成感染风险[28-30]。因此，建议针对性地选择水动力清创系统，并采取调整措施尽量规避局限性，例如针对气溶胶问题，建议加强术者保护措施，并在每次清创后对操作间及所有设备进行充分消毒。

3 结语

通过评估DFU创面大小、深度，选择水动力清创系统不同档位水速进行清创，可最大程度地避免传统手术清创存在的不易操作、所需时间长、易损伤正常组织的缺点，达到干净、快捷、彻底地清除创面的效果，从而为肉芽组织生长创造条件。虽然水动力清创系统具有精确性和易操作性等诸多优势，但也存在一定的局限性。目前对于水动力清创系统在DFU清创中的应用研究多为描述性研究或对比性研究，且样本量偏小，还缺乏大样本、多中心的随机对照研究提供更有力的证据证明其有效性和安全性。本文从水动力清创系统的工作原理，以及在DFU清创中的应用及局限性进行综述，以期为临床相关工作提供参考。