姜 涛

外伤性肝破裂是腹部损伤常见的急腹症，在腹部脏器损伤中，其发病率占第3位[1]。严重的肝外伤往往合并胸腹、颅脑、肾脏等其他损伤，病死率高达30%～50%[2]，因此对严重肝外伤及时诊断治疗，制定合理的手术方案，直接关系到患者预后。现回顾性分析凤城市中心医院1995至2009年间56例肝外伤的临床资料，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者男性41例，女性15例，年龄15～65岁，平均 45.5 岁。闭合性损伤38例，其中交通肇事29例，挤压伤5例，摔伤4例；开放性损伤18例，均为刀剌伤。30例合并其他脏器损伤，其中颅脑4例，脾破裂5例，右肾破裂4例，肋骨骨折、血气胸9例，肠破裂6例，四肢骨折18例。

1.2 治疗方法

保守治疗8例，手术治疗48例。其中单纯缝合18例，清创深部褥式缝合30例，清创性肝部分切除5例，肝周纱布堵塞加清创缝合3例。

2 结 果

非手术治疗8例，1例转手术；手术治疗48例，死亡3例，2例合并严重颅脑损伤死亡，1例多脏器衰竭死亡。术后并发症：肠梗阻2例，膈下脓肿7例，肝脓肿8例，胆汁瘘3例，切口感染9例。

3 讨 论

3.1 诊断

诊断依据：依据外伤史及受伤情况，贫血、失血性休克、右季肋部疼痛叩击痛,腹腔穿刺抽出不凝血液可初步诊断。如果病情许可，加B超或CT辅助诊断，本组开腹符合率100%。

3.2 治疗方法

3.2.1 非手术治疗

近年来随着影像学手段和临床普及，准确地评估肝损伤范围、程度、出血量、有无合并伤为非手术治疗提供可靠依据。非手术治疗方法有单纯保守治疗和介入治疗[3]。非手术治疗指征：①AAST外伤分级标准[4]（Ⅰ～Ⅱ级）损伤，血流动力学稳定。②排除腹腔其他脏器损伤尤其是空腔脏器损伤。③具有严密观察和立即中转手术条件者。④可以动态影像学监测，本组8例中采取保守治疗，7例治愈，仅1例中转手术。由于近年来介入手术在临床的应用，经皮肝动脉栓塞在外伤性肝破裂中越来越多得到重视[5]，由于本组患者未进行介入治疗方面尝试，尚无此经验。非手术治疗中如有以下情况应立即手术：①大量输血（1000mL）和输液后血压下降及心率增快，说明有仍在出血，须立即手术。②影像学检查提示腹腔内积血增多。③进行性贫血。④渐出现明显的腹膜炎体征。

3.2.2 手术治疗

肝破裂的手术基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流[6]。具体方法：①单纯性缝合术：用于Ⅱ～Ⅲ级肝裂伤，用大针粗线兜底缝合，放置引流。本组18例，2例有膈下脓肿，穿刺引流治愈，另16例痊愈。②深部褥式缝合，此法用于创面较深的裂伤或锐器伤，经清创后做穿过底部的缝合，不留死腔。本阻30例采用此法效果良好，4例合并肝脓肿，5例有膈下脓肿，均穿刺引流后愈合。③清创性肝部分切除术，对有大块肝组织失活、碎裂、无法以缝合等方法修复的肝外伤，目前主张行不规则肝部分切除术，创面可不必强行靠拢，可用大网膜、韧带填塞覆盖，放置引流管。本组5例，其中1例胆汁瘘，2例肝脓肿，均保守治疗治愈。④肝周堵塞术，曾因并发症而被放弃，近20年来，又被国内外学者采用，现又公认为严重肝外伤的一种救命措施。具体作法是：使用凡士林纱布覆盖肝创口及周围，然后以干纱布垫填至肝周，纱垫末端经腹壁切口引出并覆盖多层敷料腹带加压包扎，术后5～7d拆除部分缝线，直视下取出。本组3例采用此法，其中2例在清创缝合基础上填塞，2例肝脓肿，2例胆汁瘘，经穿刺及冲洗引流治愈，1例合并多脏器衰竭死亡。⑤彻底的腹腔引流术：充分的膈下、肝周引流是治疗严重肝外伤的保证，最好采用双套管闭式负压引流，对于严重肝外伤患者也宜行胆系引流，以降低胆管内压，促进肝创面愈合，预防胆瘘的发生[7]。

[1]黄志强.腹部创伤的临床救治[J].中华创伤杂志,1998,14(4):195-196.

[2]Asensjo JA, Demetriades D, Chahwan S, et al. Approach to the management of comples heoatic injuries[J].J Trauma,2002,48(1):66-69.

[3]李伟军,周伟平,李林华,等.外伤性肝破裂156例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(4):248-249.

[4]Moore EE, Cogbil L, Jurk ovich GJ,et al.Organ injury Slaling:Spleen and liver(1994 revision)[J].T Trauma,1994,38(3):323-324.

[5]王子成,李富莲,于庆去,等.外伤性肝破裂救治分析[J].中国医师进修杂志 ,2007,30(7):64-65.

[6]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:426.

[7]邢宝才,宋军民.外科引流的合理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):48-50.