张正清

湖南省湘阴县人民医院外科（414600）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，其基本肿瘤细胞为非定向分化的多潜能梭形或上皮间叶样细胞，可发生于消化道的各个部位，约占胃肠肿瘤的2%，随着病理免疫组织化学的深入研究及靶向治疗药物的出现，近年来胃肠间质瘤的治疗受到临床医师的关注[1]。本文对湖南省湘阴县人民医院2000年1月至2008年6月收治的40例GIST患者进行回顾性分析，探讨其临床特征及诊治方法

1 临床资料

1.1 一般资料

40例间质瘤患者（均经手术和病理确诊）中男22例，女18例，年龄41~74岁，中位年龄56.7岁；肿瘤位于胃部26例、十二指肠4例、空回肠6例、直肠间质瘤2例，肠系膜2例。临床表现为不同程度的上腹胀痛不适、反酸等18例，黑便或呕血8例，上腹部渐进性肿块7例，体质量下降4例、体检时发现3例。体格检查：腹部压痛或轻压痛24例，扪及腹部或盆腔包块9例，其余均无明显体征。

1.2 辅助检查

25例行胃镜检查，表现为黏膜下占位、饱满或溃疡灶，溃疡灶呈蕈伞状或息肉样或伴有中心溃疡；14例行胃肠钡透表现，7例表现为充盈缺损7例有胃炎表现；腹部彩超检查32例，病变检出25例；腹部CT检查32例，病变检出31例。9例术前诊断为间质瘤，2例获得病理确诊。所有病例的肿瘤标志物如CA199、CEA、CA125和AFP等均在正常范围。

1.2 治疗方法

全部患者均行外科手术治疗，手术时依据探查结果确定肿瘤的形态、大小和部位。进一步判断肿瘤的类别和良恶性，并结合肿瘤的部位选择手术方式：26例胃间质瘤患者中，10例行近端胃大部分切除，12例行远端胃大部分切除，4例行胃楔形切除；4例十二指肠间质瘤均行胰十二指肠切除；6例小肠间质瘤行肠段切除术；1例直肠间质瘤行腹会阴联合切除，1例结直肠间质瘤行肠段切除；2例肠系膜间质瘤患者行肿块切除。术后均行病理免疫组织化学，4例高度恶性患者术后口服格列卫靶向药物治疗。

2 结 果

全组病例术中及围手术期无死亡，住院时间2~32d，平均11.6d。40例均完整切除，肿瘤直径1.5~25cm，其中直径≥5cm者28例，平均（8.6±2.4）cm；肿瘤包膜不明显但边界大多尚清楚，质地中等，较大者可见瘤内出血和坏死。8例为多发结节。手术切除标本均经病理检查，未发现周围淋巴结转移。术后并发顽固性腹泻2例，经保守治疗后痊愈；胃排空障碍1例，为1例远端胃大部切除术患者，上消化道排空X线造影检查提示胃空肠吻合口狭窄，胃镜提示吻合口水肿，经禁食、胃肠减压加生长抑素治疗3周后痊愈。

随访期12个月~8年，平均随诊3.5年，其中4例死亡，均为恶性，死于肝广泛转移；12例复发，局部复发7例，腹膜复发5例，进行了再次手术（肿瘤单纯切除术或含大网膜的肿瘤切除术），随访至今患者仍然存活。

3 讨 论

GIST是消化道最常见的间叶源性肿瘤，1983年由Mazur和Clark首次报道[2]，曾经诊断为胃平滑肌瘤和神经鞘膜瘤的胃间质肿瘤，不仅缺乏雪旺氏细胞的免疫组织化学特点，而且在电镜下亦无平滑肌细胞的特点。近年来随着对其研究的深入，已经认识到是一种独立的疾病，可能起源于胃肠间质的星形胶质细胞，具有多向分化的特征，可以向平滑肌、神经化或不定向分化，其生物学特性难以预测，是一种具有恶性潜能的胃肠道黏膜下肿瘤。

通过本组资料观察发现胃肠道间质瘤具有下列特点：发生于各年龄段，但多见于中老年人，本文中位年龄56.7岁；GIST的临床表现各异，缺乏特异性，最常见的症状是腹痛腹胀、腹部包块、消化道出血三大症状。总体来说70%有症状，20%无症状，10%尸检时发现[3]。本组病例也显示腹痛、腹部包块及消化道出血为主要临床表现；查体时可发现腹部压痛或腹部包块；可发生于消化道的任何部位，以胃、小肠最为常见，本组病例中胃、小肠居多为90.0%（36/40）；淋巴结转移罕见；术前难以明确诊断，术前使用胃镜及结肠镜等检查均无法明确疾病性质，本组资料中术前仅3诊断为间质瘤，2例获得病理确诊。

因GIST缺乏特异性的临床表现，所以早期诊断较困难，因此对于临床上发现的消化道（包括肠系膜、网膜、后腹膜）实体肿瘤，在排除了其他消化道常见肿瘤后，可考虑GIST。目前GIST的影像学检查方法有X线（胃肠钡餐造影、小肠插管气钡双重造影）、超声检查、内镜、超声内镜、胶囊内镜、CT、MRI、正电子发射体层扫描（PET）、选择性血管造影等[4]。胃镜是诊断胃间质瘤最常用的检查手段，本组26例胃间质瘤患者中均在胃镜检查时发现黏膜下隆起性病变，有宽的基底，边界清晰，隆起表面的黏膜色泽与周围一致，但由于胃间质瘤位于黏膜下之胃壁，多取材表浅难以确诊，采用“打洞法”可一定程度地提高确诊率，本组1例采用“打洞法”活组织检查获确诊；通过饮超声显像剂后可以观察肿块的位置、大小、形态、包膜、边界及内部回声，肿块和周围肠腔的关系及周围淋巴结的情况，同时可显示胃腔表面黏膜以及病变与胃壁间的关系，可了解病变侵犯胃的层次及邻近器官，从而对GST作出诊断钡[5]；虽然间质瘤在螺旋CT表现中无明显特异性，但可以弥补了胃镜和X线钡餐检查的不足，有助于胃间质瘤的术前定位、定性，以及观察肿瘤与周围组织结构关系，并对指导临床治疗和对预后的评价有着重要价值[6]。超声内镜有利于发现小的病灶胃间质瘤，结合内镜超声引导的细针穿刺活检术更可准确取得活检标本，进行特征性的免疫组织化学检查和细胞核分裂相的计数，可精确地探查肿瘤的起源层次、体积大小、边界、周围淋巴结及回声方式，并可在术前初步判定危险度[7]，但有一定的痛苦并受条件的限制，目前我院尚未开展超声内镜，因而B超、CT结胃镜、上消化道钡餐造影检查对肿瘤的发现虽无特异性，但密切结合术前阳性率也是不断在提高，本文根据上述检查术前诊断为间质瘤9例。腹部包块性质不明，高度怀疑GIST者可直接手术探查，不主张作肿块穿刺活组织检查，避免发生种植转移[8]。

对于未转移者手术是其首选的治疗方法，临床上应根据肿瘤大小、性质、部位、病变与周围组织的关系以及年龄、全身状况结合考虑确定手术切除及切除范围[9]：对于胃间质瘤，肿瘤直径＜5cm且距胃贲门或幽门一定距离者可行胃楔形切除，但切缘应距瘤体2cm以上，术中送冰冻病理切片检查以保证切缘阴性；肿瘤较大或侵袭性生长的，切缘应距肿瘤5cm以上，可行胃大部切除甚至联合脏器切除；对于十二指肠间质瘤，由于其解剖部位的特殊性，有时并不一定适用切缘距瘤体2cm原则，局部切除即可；对于小肠间质瘤，两端切缘应距肿瘤10cm以上；直肠间质瘤的手术方式只要完整切除肿瘤、切缘阴性就达到了手术目的[10]；因胃肠道间质瘤极少有淋巴结转移，所以术中只需切缘阴性即可，无需行淋巴结清扫，完全切除肿瘤是胃肠间质瘤提高生存率的关键，然而即使肿瘤完全切除，胃肠间质瘤术后复发率仍相当高，40%~80%患者最终复发或转移[11]，本组术后随访2年复发12例，复发率为30%，由于胃肠间质瘤对放疗、化疗不敏感，对于术后复发的病例，应积极再次手术治疗，进行姑息性的减瘤手术，可以提高患者生活质量，延长生存期，本文复发进行了再次手术（肿瘤单纯切除术或含大网膜的肿瘤切除术）。

近十余年来，GIST作为消化道的特殊病种，无论是在基础研究还是临床治疗领域都取得了令人瞩目的进展，特别是对其分子发病机制的进一步识，使其分子靶向治疗取得成功，其不良预后得以改观，甲磺酸伊马替尼（商品名：格列卫）是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，目前广泛应用于GISTs的治疗，可延长患者生存期，改善疾病预后，还可使无法手术切除的间质瘤患者再次获得手术机会[12]，本组高度恶性3例术后口服格列卫，随访2年未见复发。手术无法完全切除或不能切除的患者，靶向药物的应用，无疑给晚期胃肠间质瘤的治疗带来新的曙光。

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