吴华哲 位永娟 王秋菊 刘家荣

[摘要] 目的 探討加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在儿童复杂阑尾炎围手术期的应用效果。方法 选取2020年1月至2023年1月于泉州市儿童医院行腹腔镜手术的复杂阑尾炎患儿248例，根据随机数字表法将其分为对照组和ERAS组，每组各124例。两组患儿均行腹腔镜阑尾切除术，对照组患儿围手术期施行传统治疗方案，ERAS组患儿采用基于ERAS理念的治疗方案。比较两组患儿的术后首次排气/排便时间、住院时间、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、术后并发症发生情况及住院满意度。结果 ERAS组患儿的术后首次排气/排便时间、住院时间均明显短于对照组，术后并发症总发生率、术后VAS评分均显著低于对照组，住院满意度显著优于对照组（P<0.05）。结论 儿童复杂阑尾炎围手术期实施ERAS措施，可促进患儿术后早期康复，同时减轻术后疼痛，降低并发症发生率，提高住院满意度，值得临床推广应用。

[关键词] 加速康复外科；阑尾炎；儿童；围手术期管理

[中图分类号] R726      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.004

Application of enhanced recovery after surgery in perioperative management of complicated appendicitis in children

WU Huazhe， WEI Yongjuan， WANG Qiuju， LIU Jiarong

Department of Pediatric Surgery， Quanzhou Childrens Hospital， Quanzhou 362000， Fujian， China

[Abstract] Objective To explore the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） in perioperative period of complicated appendicitis in children. Methods A total of 248 children with complicated appendicitis who underwent laparoscopic surgery in Quanzhou Childrens Hospital from January 2020 to January 2023 were selected and divided into control group and ERAS group according to random number table method， with 124 cases in each group. Both groups of patients underwent laparoscopic appendectomy. The control group received traditional treatment during perioperative period， while the ERAS group received treatment based on the concept of ERAS. The first postoperative exhaust/defecation time， hospital stay， visual analogue scale （VAS） score， postoperative complications and hospitalization satisfaction were compared between two groups. Results The time of first postoperative exhaust/defecation and hospital stay in ERAS group were significantly shorter than those in control group， total incidence of postoperative complications and postoperative VAS score were significantly lower than those in control group， and hospitalization satisfaction was significantly better than that in control group （P<0.05）. Conclusion ERAS implementation during perioperative period of complicated appendicitis in children can promote early postoperative recovery， reduce postoperative pain， reduce the incidence of complications， and improve hospitalization satisfaction， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Appendicitis; Child; Perioperative management

阑尾炎是常见的小儿外科急腹症，而复杂阑尾炎（坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿）是比较严重的类型，其并发症发生率是单纯性阑尾炎的2～4倍[1-2]。随着微创技术的不断成熟和发展，目前腹腔镜手术已成为治疗儿童阑尾炎的首选术式[3]。但由于复杂阑尾炎患儿病情较重，手术创伤应激较大，对患儿生理和心理具有明显影响，不利于术后康复。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在循证医学证据的基础上，综合优化各种围手术期处理措施，从而减轻患者的创伤和应激反应、减少并发症，促进术后快速康复[4]。目前，ERAS的研究广泛应用于择期手术疾病，而在儿童急诊手术方面的研究相对较少[5]。本研究旨在将ERAS理念应用于腹腔镜手术治疗的儿童复杂阑尾炎围手术期，探讨其对患儿术后康复的影响，为ERAS理念在急诊手术疾病的应用推广提供客观依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年1月至2023年1月于泉州市兒童医院行腹腔镜手术的复杂阑尾炎患儿248例为研究对象。纳入标准：①符合儿童急性阑尾炎诊断标准[1-3]；②年龄5～14岁；③病程≤7d；④行腹腔镜阑尾切除术；⑤术后病理诊断为化脓性阑尾炎伴穿孔或坏疽性阑尾炎。排除标准：①既往有腹部手术史；②合并心、肝、肾功能明显异常者；③中转开放手术者；④伴发肠重复或美克尔憩室等先天性肠管畸形。根据随机数字表法将纳入患儿分为ERAS组和对照组，每组124例。本研究经泉州市儿童医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020年伦审第86号），并获得患儿父母知情同意。

1.2  围手术期处理措施

1.2.1  手术方法  两组患儿均采用全身麻醉，取脐部纵切口，长1.0cm，Hasson穿刺法进腹，直视下于耻骨联合上方和反麦氏点分别放置5mm穿刺器。探查腹腔明确感染、粘连情况及阑尾位置。游离阑尾，距阑尾根部0.3cm处用丝线结扎，切断阑尾，残端不做包埋。弥漫性腹膜炎者彻底冲洗腹腔，直至冲洗液清亮；腹腔炎症局限者仅清除局部脓液，或无菌纱布蘸脓，不做冲洗，不放置引流管。如阑尾残端条件差可放置引流管，以便观察术后情况。

1.2.2  对照组处理措施  实施小儿普外科围手术期常规处理。术前告知患儿及家长治疗方案及相关护理措施，麻醉前禁食水6h，常规放置胃管及导尿管。术中随机室温保暖，不限制输液成分和速度，无切口浸润局部麻醉。术后监测患儿生命体征；使用抗生素治疗；术后1～2d拔除胃管和导尿管，不常规镇痛，主要根据患儿意愿下床活动，胃肠功能恢复后逐步予流质饮食，健康指导。

1.2.3  ERAS组处理措施  实施基于ERAS理念的治疗模式，具体实施步骤如下：①早期多举措健康宣教，减少应激反应，提高治疗配合度。入院后通过展览板、宣教手册、科普视频等多种形式耐心向患儿及家长讲解阑尾炎和微创手术的相关知识、注意事项及ERAS的各项处理措施。②缩短术前禁食时间，患儿术前6h禁食，但术前2h可饮用少量无渣清饮料，摄入总量控制在3～5ml/kg，术前不常规留置胃管及导尿管。③术中密切监测生命体征，调节手术室内温度，用保暖毯/鼓风机防止体温过低，保持体温≥36℃；加强术中液体管理，选择合适的液体成分，严格控制输液量和输液速度。④加强疼痛治疗和管理，多模式镇痛。手术切口缝合前，于腹横肌平面给予罗哌卡因局部浸润麻醉（0.75%罗哌卡因0.5mg/kg，用生理盐水1∶1稀释），术后6h给予患儿双侧耳后贴敷高乌甲素贴片预防性镇痛，当疼痛评分>4分时，给予口服适当剂量的布洛芬混悬液加强镇痛。⑤术后早期康复干预，麻醉清醒后6h即可吮吸棒棒糖，进行少量床上活动，鼓励患儿在陪伴人员的帮助下早期下床走动；术后12ｈ可不待患儿肛门排气即予少量流质饮食，如有合并腹腔严重感染、腹胀/呕吐明显者，可酌情适当延迟进食时间。⑥术后24h给予院内中药方剂“肠粘连方”药液口服或保留灌肠，给药剂量5ml/（kg·d）[6]。

1.3  观察指标

观察两组患儿术后首次排气/排便时间、住院时间、疼痛评估、术后并发症（粘连性肠梗阻、切口感染、腹腔脓肿）总发生率及住院满意度。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]对患儿进行疼痛评估，评分0～10分。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。住院满意度调查：使用本院自行设计的调查问卷，分值0～10分，1～5分为不满意，6～8分为满意，9～10分为非常满意。满意度=（满意例数+非常满意例数）/总例数×100%。

1.4  统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析处理。计量资料经正态性检验均服从正态分布，以均值±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患儿的一般资料比较

对照组患儿男童74例，女童50例；年龄5～14岁，平均（6.15±2.21）岁；病程32h至7d，平均（44.34±10.26）h。ERAS组患儿男童76例，女童48例；年龄5～13岁，平均（5.87±2.36）岁；病程36h至7d，平均（45.61±11.35）h。两组患儿的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2  两组患儿的术后恢复时间比较

ERAS组患儿的术后首次排气/排便时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05），见表1。

2.3  两组患儿的术后并发症、疼痛和住院满意度比较

ERAS组患儿的术后并发症总发生率、术后VAS评分均显著低于对照组，住院满意度显著优于对照组（P<0.05），见表2。

3  讨论

ERAS理念于1997年由丹麦Kehlet医生首先报道，是指优化围手术期各项处理措施，以减少或降低手术创伤和应激反应，从而促进术后快速康复[8]。该理念自提出以来，率先在成人外科得到广泛的研究和应用，近年来也逐步在小儿外科领域开展，取得良好效果，并根据儿童自身特点制定儿童围手术期ERAS方案[8-9]。ERAS主要通过优化术前、术中和术后等围手术期措施实现；其关键措施包括强化术前护理宣教、缩短麻醉前禁食/禁水时间、减少机械性肠道准备、强调术前营养评估和支持；术中采用微创手术、加强体温和液体管理、减少留置各种引流管道；术后多模式镇痛、早期下床活动、早期肠内营养、减少输液量等[10]。但儿童不是成人的缩小版，其身心发育尚未成熟，因此，ERAS的实施需要结合儿童自身发育特点有选择性地使用相关要素。

儿童身心发育欠成熟，在面对陌生环境、各种医疗操作时，易在原有疾病基础上进一步加重应激反应，从而影响术后康复过程[11]。因此，有针对性地早期开展对患儿的心理应激干预，消除其恐惧心理和紧张情绪，获得他们的信任和配合，可提高治疗依从性。在传统术前常规肠道准备中，一般要求麻醉前6～8h禁食、禁饮，长时间禁食水，易引起低血糖、脱水等情况。《加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识》[10]推荐术前6h禁食固体食物，术前4h禁食母乳，术前2h禁饮清饮料，适当缩短术前禁食时间可有效提高患儿围手术期舒适性，预防低血糖和脱水，但并不增加麻醉期反流及误吸风险。本研究中ERAS组患儿术前2h仍可饮用少量温水或能量饮料，有效缓解术前口渴和饥饿感，减轻患儿的哭闹和烦躁不安，同时未发生反流和误吸情况，患儿和家长的满意度均显著优于对照组。目前的临床实践研究普遍认为，术前放置胃管和尿管会增加患儿不适感，腹腔镜手术对胃肠道和腹腔的干扰程度较小，术后胃肠功能较早恢复，术前可不放置胃管，仅在有胃排空延迟时选择性使用；而尿管则于麻醉后放置，手术完成时可即刻拔除[8-12]。本研究中ERAS组患儿术前不常规放置胃管和尿管，术后无腹胀、呕吐、肠漏、急性尿潴留等并发症发生，家长满意度高。

传统胃肠道手术后进食时机的选择，遵循待肛门排气/排便、肠功能恢复后才开始逐步进食的原则。研究发现，术后禁食时间延长，增加胰岛素抵抗、肠道菌群失调风险[8，13]。早期肠内营养是ERAS的核心要素，其有利于维持肠道黏膜屏障完整性，平衡肠道微生态，调节胃肠道相关激素分泌，促进胃肠功能恢复，降低术后感染发生率[13-15]。同時ERAS专家共识指出排气/排便不是术后进食的必然前提，早期进食并不增加呕吐、吻合口漏的风险[10]。本研究中ERAS组患儿麻醉清醒后6h即鼓励患儿吮吸棒棒糖，饮用少量温水或葡萄糖水，术后12ｈ可不待患儿肛门排气即指导流质饮食，术后24h给予院内中药方剂“肠粘连方”药液口服或保留灌肠，以促进胃肠功能恢复，加快腹腔炎症消退。本组患儿术后首次排气/排便时间显著缩短，术后切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿并发症发生率降低，无肠漏情况发生。目前研究表明，阑尾炎术后中医药的合理应用对改善肠管血液循环、促进胃肠道功能恢复、抑制粘连纤维化、减轻炎症反应等具有显著效果[6，16]。“肠粘连方”具有清热解毒、行气止痛、化湿润肠通便等作用，其蕴含多种活性成分，通过抑制肿瘤坏死因子等信号通路抑制炎症进展，减轻机体应激反应[6，17]。

疼痛对复杂阑尾炎患儿来说是一种极不愉快的经历，可导致生理和心理的创伤，直接影响术后的恢复，因此有效的术后疼痛管理对加速康复至关重要[14，18]。目前阿片类药物仍是治疗术后疼痛的主要药物，但其副作用较多，如术后恶心呕吐、抑制胃肠功能、呼吸抑制等，显著影响患儿术后的快速康复[19]。近年来，多模式镇痛在大幅减少阿片类镇痛药使用的同时又能够很好地缓解术后疼痛而受到广泛关注，包括非甾体类抗炎药的应用、区域神经阻滞、切口局部浸润和硬膜外浸润镇痛等。本研究中ERAS组患儿在切口缝合皮肤前于腹横肌平面进行局部浸润麻醉，并于术后6h给予患儿双侧耳后粘贴高乌甲素贴片预防性镇痛。当VAS评分>4分时，给予口服布洛芬混悬液加强镇痛。通过联合多模式镇痛，ERAS组患儿术后VAS评分显著低于对照组，患儿和家长满意度均较高。良好的疼痛管理可提高患儿术后早期下床活动的依从性，有利于促进胃肠功能恢复，使患儿对术后早期进食更易耐受，同时也是预防术后粘连性肠梗阻简单而有效的措施。本研究中ERAS组患儿术后肠功能早期恢复时间和术后并发症发生情况均优于对照组。

综上所述，ERAS方案可在不增加术后并发症的情况下，减轻术后疼痛，促进肠功能恢复，缩短住院时间，提高住院满意度，促进患儿康复。因此，在儿童复杂阑尾炎围手术期实施ERAS治疗模式，是安全、有效、可行的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–01–09）

（修回日期：2024–04–09）