张敏

新汶矿业集团莱芜中心医院肾内呼吸科，莱芜 271199

肺癌是恶性肿瘤中患病率与死亡率较高的疾病之一，其发生多与环境污染、长期吸烟或吸入有害气体等密切相关，患病后肿瘤组织受到刺激、压迫或浸润等影响，易引发胸痛、胸闷、咳嗽或咳血等临床表现〔1〕。化疗作为肿瘤患者术后重要的辅助治疗方式，可有效保障手术疗效，提高患者远期生存率〔2〕。但化疗所产生的毒副作用会对其身心造成一定影响，极易使患者产生恐惧和焦虑心理，致使癌因性疲乏症状较重，影响机体正常功能〔3〕。癌因性疲乏作为肿瘤化疗患者最严重的并发症之一，受患者个体差异化影响，将给其生理机能、社会认知功能、日常行为能力及心理健康等方面造成严重负面影响〔4〕。Peplau理论是以行为科学与精神心理学为基础发展的新型人际交流模式，其核心思想为人际关系，基本理论为互动，充分阐述护患关系是贯穿于认识期、确认期、进展期和解决期的治疗性互动过程，旨在改善患者心理/精神健康与治疗结局〔5〕。本研究在肺癌化疗患者中应用以Peplau理论框架的多团队协同护理模式，取得显著效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取新汶矿业集团莱芜中心医院2019年3月至2020年11月收治的肺癌化疗患者92例，根据抽签法将其分为常规组和干预组，各46例。常规组男26例，女20例；年龄48～76岁，平均(65.58±8.34)岁；文化程度：初中以下10例，高中16例，大专及以上20例；病理类型：腺癌23例，鳞癌9例，小细胞未分化癌14例；Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。干预组男24例，女22例；年龄46～78岁，平均(66.87±7.56)岁；病理类型：腺癌20例，鳞癌12例，小细胞未分化癌14例；Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期19例；文化程度：初中以下13例，高中14例，大专及以上19例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经影像学或细胞学检查符合肺癌诊断标准；②意识清晰且能够正常交流者；③既往有放化疗史者；④病情稳定且无恶性感染症状；⑤自愿参与该研究者；⑥配合治疗并签署知情同意书。排除标准：①伴有其他严重感染性疾病或慢性疾病；②精神发育迟滞、痴呆或脑部质性病变者；③有明显的认知和语言沟通障碍者；④合并其他肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；⑤存在肝肾功能不全者；⑥临床资料不全者。

1.2 方法

常规组患者实施常规护理，主要包含常规健康教育、环境护理、病情护理、常规出院指导，饮食指导、起居指导、复诊提醒等。干预组在此基础上以Peplau理论为护理框架，制定并实施多团队协同护理模式，具体内容如下。

1.2.1成立护理团队

1.2.1.1成立多团队小组 建立由主治医生2名、护士长2名、专业护理人员8名、心理咨询师2名、康复师3名共同组建的临床护理团队、随访团队、康复团队、信息团队等多团队护理小组，明确团队组内人员分配，如临床护理团队成员有主治医生1名、专业护理人员4名；随访团队成员有护士长1名、专业护理人员3名；康复团队成员有康复师2名、心理咨询师1名；信息团队成员有心理咨询师1名、康复师1名、专业护理人员1名。

1.2.1.2明确各团队协同护理职责 对各团队成员进行统一的专业知识培训，培训内容包括肺癌的专业知识及理论，以及肺癌化疗患者的护理特点和技能，并发症的预防措施等。最后根据患者实际情况和护理需求，通过小组讨论、专家咨询与查阅文献后，共同制定多团队护理的具体方案和内容，明确各团队具体职责。临床护理团队主要负责根据患者护理需求提供营养指导、生活指导、心理疏导等护理，随访团队负责患者出院指导、院外随访、复查咨询等护理内容，康复团队主要负责患者肺康复训练、联谊活动组织等，信息团队主要负责疾病知识宣教、化疗注意事项及不良反应的预防教育等。

1.2.2Peplau理论与多团队协同护理框架〔6〕在参考霍普金斯循证与“结构-过程-结果”理论的基础上，通过文献研究法为本研究提供理论基础与方法指导，经组内成员讨论、咨询专家、问卷调查、查阅文献等方式评价文献资料的科学性及有效性。并对国内外Peplau人际关系理论与肺癌化疗患者护理重点综合性分析，采用访谈法、问卷调查法、组内讨论法明确肺癌化疗患者护理需求、生存质量影响因素、癌因性疲乏现状及影响因素、患者自我管理意识与管理综合能力等内容。以Peplau人际关系理论框架为基础，结合护理程序理论，将肺癌化疗患者护理分为认识期、确认期、进展期与解决期四个阶段，将各团队护理人员完成陌生人-代言人-顾问-领导者-资源提供者-朋友等六种角色的转换，以实现各阶段护理目标，促进患者身心康复。见表1。

表1 两组患者PFS评分(分，

1.2.3多团队协同护理的实施

1.2.3.1认识期：信息团队干预 ①疾病知识宣教：护理人员结合患者家庭背景、文化程度、社会支持度等方面评估患者疾病认知，根据实际情况通过播放视频影像资料、发放健康手册或进行一对一交流、集体讲座等方式对患者进行相关知识健康宣教，使患者了解肺癌相关诊疗常识、化疗的必要性、化疗期间可能出现的毒副反应类型、日常护理重点、减轻不良反应的技巧和注意事项等，纠正患者和家属对疾病的错误认知，提升其对化疗知识了解程度，增强患者疾病适应能力与治疗依从性。②化疗期间护理：化疗前1 d由主治医生提前书面通知化疗方案，由护士进行详细核对并确认无误后在进行化疗操作，同时护理人员应具备如何选择溶媒、存放化疗药物、配制原则、不同药物的用药顺序及滴速和不良事件的预处理能力，化疗期间加强对患者的病情巡视，及时询问患者的主观感受和主诉情况，注意观察注射部位有无红肿、药液外渗等现象发生，根据患者身体条件选择静脉通路，对于使用化疗泵的患者应尽量避免输液管挤压、扭曲等对流速的影响而引起的不良反应。

1.2.3.2确认期：临床护理团队干预 ①心理疏导：护理人员与患者保持有效的沟通，通过交谈及时掌握患者心理变化情况，评估患者出现不良心理的原因，针对化疗的不良反应而产生害怕心理，治疗不确定感而产生悲观、绝望的想法，治疗费用增加家庭经济负担而出现的无助、失落的情绪等，护理人员应及时给予患者鼓励和安慰，进行一对一的心理疏导。同时还可通过每日定时为患者播放节奏舒缓、轻快的音乐，准备与病情及生活相关的书籍或播放感兴趣的电视剧等方式，使患者能够找到自身的爱好，帮助其进行身心调节。②营养指导：结合患者的饮食爱好为其制定科学合理的饮食指导方案，为其提供充足的营养支持，嘱咐患者应多食用清淡、软烂、高蛋白质、高维生素的食物，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，禁烟禁酒，多饮水，保持饮水量≥2 000 ml/d以利于毒素排出。

1.2.3.3进展期：康复团队干预 (1)肺康复训练：①腹式呼吸：患者选取平卧位或半卧位，双膝呈半屈状态，双手分别放在上腹部和前胸上，用鼻子缓慢吸气，使腹部鼓起，手能明显感觉腹部鼓起后维持2～3 s。再用口缓慢呼气，手能感觉腹部下降感，吸气过程中做到吸气的最大极限，腹部也鼓起到最大极限，呼气也同理，每次重复8～10次，3次/d。②缩唇呼吸：指导患者闭嘴经鼻吸气，口唇缩成吹口哨状缓慢呼气，收腹、胸部前倾，缓慢呼气保持4～6 s，吸气与呼气时间比为1∶2，呼气力气以能使距口唇15～20 cm处的蜡烛火焰倾斜不熄灭为宜，每次10～20 min，每日2次。③吹气球法：指导患者深深吸一口气，在气球内缓慢吹气，使气球逐渐变大，维持10 s后，将气满满放掉，吹气之间不能换气，休息3 min后重复练习，3～5次/d，15 min/次。(2)联谊活动：每月组织一次院外联谊活动，邀请患者及其家属共同参加，在活动中插入游戏环节、交流环节、康复问题讨论环节，促使患者积极发言，并互相分享生活中的趣事、化疗期间自我护理的经验以及康复效果体现等，通过彼此沟通使患患之间产生共鸣，找到自我价值感，有助于提高自我效能水平。

1.2.3.4随访团队干预 ①出院指导：在患者出院时为其准备好出院资料和建立健康档案，嘱咐患者在出院后也应定时坚持训练，每天可通过≥25 min/d的慢走、爬楼梯、太极拳、骑自行车、跳有氧运动操等项目，使肺功能得到进一步的恢复。同时学会自行监测相关并发症指征和康复进程，掌握血管通路的护理方法，强化用药指导以及健康宣教。②院外随访：出院后每周由随访团队对患者进行一次上门或电话随访，进行多种形式的预防、宣教和指导工作，了解是否有存在潜在的护理问题，强化导管维护、营养、运动等方面指导，增强患者健康意识，以及病情恶化症状的识别及应对，及时疏导患者的各种不良情绪，鼓励和支持患者参加正常社交活动。告知本科室电话号码，嘱患者如遇无法解决的问题可随时来点咨询或入院检查，并提醒下次入院复查时间。

1.3 观察指标

①采用Piper疲乏评估量表(PFS)〔7〕对患者干预后的CRF水平进行评价，该量表共有22个条目，其中行为维度(6个)、情感维度(5个)、认知维度(6个)、感知维度(5个)，各条目均采用0～10分评分法，各分值代表的疲乏严重程度，0～3分为无疲乏/轻度疲乏，4～6分为中度疲乏，7～10分为重度疲乏，总分0～220分，分数越高，则表明患者的疲乏程度越严重。②采用癌症患者综合能力测评量表〔8〕对患者干预后综合能力进行评定，该量表包含疼痛管理、用药规范与生活饮食结构等三个维度，各维度总分为10分，得分越高则表明患者日常管理能力越好。③采用癌症患者生存质量表(EORTC-QLQ-C30)〔9〕对患者干预后生活质量进行评定，该量表共有36个条目，包含生理(7个条目)、功能(7个条目)、社会/家庭(7个条目)、情感(6个条目)、肺癌特异性(9个条目)5个维度，采用Likert 5级评分法，总分0～144分，分数越高则表明患者生存质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者PFS评分

干预后，干预组PFS评分显著低于常规组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者综合能力评分

干预后，干预组综合能力评分显著高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者综合能力评分(分，

2.3 两组患者生存质量评分

干预后，干预组生存质量评分显著优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生存质量评分(分，

3 讨论

化疗可有效抑制和清除癌细胞，但常累及肿瘤周围正常组织，相关并发症和不良反应发生率较高〔10-11〕。癌因性疲乏为易感受累、缺乏激情、机体虚弱和注意力不集中的主观感受，具有发病急、进展快、程度重且持续时间的特点，其发生与手术创伤、化疗反应、贫血、免疫低下、心理精神压力等密切相关，已成为癌症患者治疗失效/中断的主要影响因素〔12-13〕。肺癌患者在治疗中生理及心理均将面对不同挑战。相关研究发现，癌症患者生存质量普遍低于常人，且与心理健康、自我感觉负担、自我管理能力、疾病认知等方面呈明显正相关，进而更易产生不良健康行为意愿，影响整体效果和预后〔14〕。因此，临床护理人员及管理者应根据患者需求和情况积极采取合理措施与指导，对患者的疾病稳定和康复可起到积极促进作用。

随着生物-心理-社会医学模式的发展，临床对恶性肿瘤患者的关注不再局限于躯体症状方面，对其心理健康和生存质量逐渐开始重视，有关调查发现，癌症患者普遍对疾病本身和治疗存在害怕和抗拒心理，在对治疗效果和风险的担心下，极易出现大量剧烈行为反应或情绪变化，对患者康复和生活质量均极为不利〔15〕。Peplau人际关系理论是一种带有治疗性目标的人际交往过程，护患双方互相尊重、互相了解、互相作用并共同参与到促进自身健康的护理活动中，整个过程中将医护者诠释六种不同角色，帮助患者发现并解决问题，塑造/培养良好健康状况与能力的个体〔16-17〕。以Peplau理论框架的多团队协同护理模式〔18〕是以患者心理需求为中心，提升其心理正性因素和综合能力为目标，强化健康护理集体协同作用，坚持患者为中心的原则，将护理人员作为纽带和沟通桥梁，结合多学科优势为患者提供有效帮助，排除并解决治疗期间多种健康隐患和问题，充分体现“以人为本”理念，强化基础护理服务，深化护理专业内涵，提高整体护理服务水平〔19〕。

本研究通过多学科医护人员联合组成干预团队，将护理人员与医生的角色进行定位与协调，强化基础护理服务，深化护理专业内涵，各团队明确自身的职责，为患者制定个性化的医护服务，在协同合作、相互监督、共同讨论、相互协助的条件下，针对性为患者解决护理健康问题。有关研究表明，癌因性疲乏可降低患者日常活动能力与自我控制感觉，故其容易产生多种负面情绪，同时癌症疾病进展造成的恶性身心刺激，导致患者不愿参加日常生活，最终形成恶性循环〔20〕。因此，本研究在首先通过交流、沟通建立良好护患关系，明确患者健康问题，动态地观察和处理患者心理问题，评估患者疾病认知水平。考虑到文化程度越高的患者具有较高的自我发展及社会价值期望，本研究同时以多种宣教方式为患者提供不同知识面的健康教育，提高其自我管理意识和信念，间接促进个人心理健康、躯体角色功能及精力水平的提升〔21〕。临床调查显示，感染、疼痛、营养不良与贫血为癌症相关并发症，且相关研究认为，该并发症与血红蛋白生成减少、运输氧气功能减弱，机体细胞得不到足够氧气等表现，均可加重患者疲乏〔22〕。故本研究通过改善患者生活与饮食结构，为患者缓解疲劳，促进机体器官功能的恢复，还可提高机体携氧能力，祛除机体内疲劳因素，进一步增强肺功能保护能力〔23〕。据有关肺癌化疗患者的癌因疲乏评分中显示，其各维度中的“躯体感知疲乏”条目均分最高，说明疾病与治疗对患者身体造成的影响较大，致使患者虚弱无力，并在一定程度上造成了身体不可逆的损耗〔24〕。故本研究指导患者进行肺功能康复与运动训练，督促患者积极参与各种社会活动，以增强患者社会参与感，提高社会支持水平，促进生理功能、社会功能、情感与认知功能的共同提升。

本研究对肺癌化疗患者实施以Peplau理论框架的多团队协同护理模式后，结果显示，干预组的PFS评分显著低于常规组，综合能力显著高于常规组，干预组的生存质量显著优于常规组。表明该护理可有效为患者降低癌因性疲乏症状水平，改善患者疼痛管理、用药及生活等方面管理能力，促进患者生存质量的提高。

综上所述，以Peplau理论框架的多团队协同护理模式具有较强的可行性与有效性，可提高肺癌化疗患者健康知识的掌握率和康复依从性，有效缓解患者的心理症状，增强自我生活护理能力，进而提高患者整体生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突