李海丽, 王艳飞, 张小引

(东南大学医学院附属医院/南京同仁医院麻醉科, 南京 211102)

老年髋关节骨折患者心肺脑合并症发生率较高,早期手术有利于患者下床进行功能锻炼,加快康复[1]。合理有效的液体输注有助于患者血流动力学稳定,改善组织及器官灌注,优化氧供需平衡[2-3]。容量不足或过量则易造成组织缺氧,器官功能受损等相关并发症[4]。目前临床常用的输液方法为目标导向液体治疗(Goal-directed fluid therapy,GDFT),但最佳的目标设置还存在争议[5-6]。有研究表明,基于心肺交互作用的脉压变异度(Pulse pressure variation, PPV)能准确预测容量控制通气患者的液体反应性,但使用存在限制条件,如潮气量>8 mL/kg、腹内压正常、无明显心律失常条件下才可使用[7]。“潮气量挑战”PPV被证实能够克服PPV在小潮气量通气情况下的局限性,将潮气量从6 mL/kg瞬时增加到8 mL/kg,1 min内PPV增加≥3.5%,表明存在液体反应性[9-11]。目前该方法已应用于心脏、腹部等手术中,但用于老年髋关节手术未见报道。本研究比较传统PPV与潮气量挑战PPV在老年髋关节手术中作为目标导向液体容量管理策略对患者术中低血压和术后恢复的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月-2023年3月东南大学医学院附属医院/南京同仁医院麻醉科全麻下行择期髋关节置换术的患者100例为研究对象,其中男性79例,女性21例,患者年龄65～85岁。纳入标准:患者年龄≥ 65岁;行髋关节置换术。排除标准[8]:根据美国麻醉医师协会(American Society of anesthesia, ASA)分级大于Ⅲ级;肥胖指数 (Body mass index, BMI) >35 kg/m2;有麻醉药物过敏史;呼吸、循环、泌尿系统合并严重疾病;精神障碍无法配合麻醉操作及随访工作的患者。本研究经南京同仁医院医学伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 分组与治疗方法100例患者术前禁饮4 h、禁食8 h,采用随机数字表法将100例患者随机分为潮气量挑战PPV组(VtP组,n=50)和PPV组(P组,n=50)。分组结果通过密闭信封随患者到达手术室,由手术间研究人员进行破盲。入室后予以心电图、血压、氧饱和度、体温等常规心电监测。局麻下进行右侧桡动脉穿刺置管测压,连接迈瑞监测仪(iMEC10)并测量PPV。两组采用相同的麻醉诱导:舒芬太尼0.3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg;麻醉维持:丙泊酚2.0～2.5 μg/mL+瑞芬太尼1～2 ng/mL持续靶控输注,七氟烷1%～1.5%持续吸入,维库溴铵间断推注,麻醉深度BIS维持在40～60之间。术中根据患者心率、血压、手术进程合理追加舒芬太尼。2组输液背景量为复方氯化钠3 mL·kg-1·h-1。VtP组:气管插管成功后每20分钟进行1次潮气量挑战,将潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg并持续1 min,再回到基线6 mL/kg, 若1 min内ΔPPV≥3.5%, 则10 min内输注胶体羟乙基淀粉200 mL;在液体预负荷结束的前1 min内再次进行测量,若连续2次ΔPPV≥3.5%, 则10 min内输注复方氯化钠250 mL,直至ΔPPV<3.5%。P组:围术期保持潮气量为8 mL/kg,若PPV≥11%持续1 min,10 min内输入羟乙基淀粉200 mL,并在液体预负荷结束的前1 min内重复测量并干预,若连续2次PPV≥11%,则10 min内输注复方氯化钠200 mL,直至PPV<11%。当平均动脉压低于65 mmHg时,采用相同的潮气量挑战PPV和PPV监测,若显示容量欠佳按照相同方法进行输液管理,并于液体预负荷结束的前1 min内重复测量并干预。若显示容量足够,则给予麻黄碱或去氧肾上腺素间断推注。当心率低于60次/min或高于100次/min,使用阿托品0.5 mg或艾司洛尔20 mg静脉间断注射,术毕所有患者均在超声引导下行腹股沟韧带上髂筋膜阻滞0.2%罗哌卡因25 mL。两组均采用静脉自控镇痛(舒芬太尼150 μg+昂丹司琼10 mg/200 mL,背景速度2 mL/h,锁定时间15 min)。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者一般资料 记录两组患者年龄、体重指数(BMI)、ASA身体状况、手术时间等基线特征。

1.3.2 两组患者术毕液体指标 记录两组患者术毕总输液量、晶体用量、胶体用量、出血量、尿量以及血乳酸水平。

1.3.3 两组患者术中循环指标 记录两组患者入室、插管后、手术30 min、手术60 min,手术90 min、手术结束、术后切皮时的平均动脉压和心率。

1.3.4 两组患者术中TWA和术后并发症 记录两组患者术中低血压时间加权平均值(Time weighted average of Hypotension,TWA),TWA是MAP和阈值之间的差乘以事件持续时间得出阈值下面积,总阈值下面积除以观察时间即低血压时间加权平均值,TWA越大表示低血压发生的程度越重。记录术后肺部(肺水肿、肺部感染、肺不张)和泌尿系统(尿潴留、感染、肾功能不全)并发症情况以及总住院时间。

1.3.5 两组患者恢复满意度评分 记录两组患者术后24、48 h恢复满意度评分,采用QoR-15量表(包括心理支持、身体舒适度、情绪状态、身体独立性、疼痛5个方面)对患者恢复满意度进行评估,总分150分。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术毕液体指标比较与P组比较,VtP组术毕总输液量、晶体用量和血乳酸水平减少,胶体用量增多,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术毕液体指标比较

2.3 两组患者不同时间点平均动脉压和心率比较与P组比较,VtP组手术开始60、90 min时平均动脉压增高,差异有统计学意义(P<0.05),见图1。两组在不同时间点心率比较差异无统计学意义(P>0.05),见图2。

图1 两组患者不同时间点平均动脉压比较

图2 两组患者不同时间点心率比较

2.4 两组患者术中TWA、术后肺部、泌尿系统相关并发症发生及住院时间比较与P组比较,VtP组术中TWA降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术中TWA、术后肺部、泌尿系统相关并发症发生率及住院时间比较

2.5 两组术后24、48 h恢复满意度评分比较与P组比较,VtP组术后24 h恢复满意度评分增大,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组术后24、48 h恢复满意度评分比较/分

3 讨论

随着人口老龄化加剧,髋关节手术患者日益增多,这类患者合并症多、血流动力学多不平稳,对液体管理方案有着更高的要求。选择何种输液方式关系着患者的预后。开放性输液与肺水肿、急性肾损伤、呼衰和心衰高度相关[12-13]。限制性输液则存在循环血容量不足,组织及器官灌注不良等风险[14-16]。目标导向液体治疗(Goal-directed fluid therapy, GDFT)基于患者对液体的反应性对输液量精确调控,优化了容量管理、组织灌注、器官氧合。多项研究表明在老年髋关节手术中实施GDFT,可预防术中及术后心脑肾等重要脏器并发症的发生[17-18]。

潮气量>8 mL/kg的容量控制通气是PPV应用的基础,其原理在于正压通气可引起胸内压力的周期性变化,从而导致每搏量的变化,PPV就是这样产生的[7]。Xu等[19]发现潮气量>8 mL/kg容量控制通气时,AUC为0.90(95%CI:0.81～0.96,P<0.001),相对应的截止值为11%。但如果胸内压和经肺压的周期性变化不足以影响前负荷,PPV的可靠性尚不明确。潮气量挑战试验将潮气量从6 mL/kg预测体重增加到8 mL/kg可放大心肺相互作用以及胸内压,有助于识别患者液体反应性。Myatra等[11]发现潮气量挑战时ΔPPV最佳截止值为3.5%。因此本试验基于ΔPPV,PPV分别为3.5%和11%进行了比较。2019年《围手术期质量倡议》的共识声明,围术期应保持MAP大于60至70 mmhg,术后并发症与血压低压深度和持续时间相关[20]。本试验将低血压定义为MAP<65 mm Hg至少持续1 min。当MAP>65 mm Hg持续20 s时,认为无低血压发生[21]。

本试验中两组患者输血量、出血量无显著差异,表明麻醉和手术对两组的生理影响一致;VtP组患者TWA低,一方面基于心肺相互作用以及胸内压可通过潮气量挑战放大,能更准确快速识别患者液体反应性,减少了低血压的暴露时间及程度,这与Xu等[19]的发现一致;另一方面,本试验对象为老年患者,呼吸系统的静态顺应性差,这一定程度影响了PPV的准确性。同时围术期VtP组TWA低,说明VtP组术毕血乳酸含量低,是因为通过潮气量挑战后该组血流动力学更为平稳,组织灌注及器官氧合更佳。VtP组所需输液量少,与潮气量挑战提高了PPV的预测精度有关。随着快速康复理念的推广,优化容量管理、减少术后并发症、缩短住院时间等方面都有了新的挑战。本试验两组尿量、术后肺部、肾功并发症发生率、住院时间无显著差异,但VtP组TWA低,所需输液量少,术毕血乳酸含量低,表明在老年髋关节手术中,潮气量挑战PPV与PPV对目标导向液体容量管理都是可行的,但潮气量挑战能在一定程度上提高液体反应性的准确性。术后24 h QoR-15评分的结果显示VtP组能使患者早期获得更好的满意度,这与潮气量挑战PPV术中低血压加权指数低有关,有研究报道,术中低血压的发生与术后卒中相关[22]。这种短暂的脑部缺血状况与本研究中术后24 h VtP组QoR-15评分中情绪状态、身体独立性板块分数更高相一致。而术后48 h两组的QoR-15评分则无显著差异,也说明这种影响只局限于术后较短时间内。

综上所述,在老年髋关节手术中,基于潮气量挑战PPV的目标导向液体容量管理策略相比于PPV而言,围术期低血压时间加权平均值低,组织灌注及器官氧合佳,值得在临床推广应用。