牛龙龙, 申秀梅, 石敬瑜, 赵增波

(1邯郸市第三医院口腔科, 河北 邯郸 056001; 2河北医科大学口腔医院口腔综合科, 石家庄 050017)

牙髓炎是一种常见的炎症性口腔疾病,患者因龋齿和外伤等多种因素导致致病菌入侵牙髓,从而引发牙髓炎的发生[1]。化脓性牙髓炎是急性牙髓炎的一种,由于牙髓组织分泌大量炎性介质,牙髓内压升高,炎症液体渗出形成脓肿,导致患者疼痛剧烈,严重影响患者进食及正常的工作生活。根管治疗是临床治疗牙髓炎的常用方法,该方法将牙髓去除,并对根管内进行反复的冲洗和消毒,达到缓解疼痛的目的[2-3]。但部分患者根管治疗后仍会出现不同程度的疼痛,影响生活质量。根管治疗术后疼痛受到多种因素影响,若能了解影响治疗术后疼痛的因素,提前进行干预,则能有效改善患者术后疼痛并提高生活质量。

牙髓炎会导致机体分泌大量炎性相关因子,加重机体炎性反应,因此炎症介质可作为反映牙髓炎病情的标志物[4-5]。近期有研究对炎症因子及根管治疗术后疼痛的关系进行分析,但对于具体炎症因子的研究存在一定差异[5-6]。本研究对根管治疗术后不同程度疼痛患者的临床资料进行分析,探究龈沟液中炎症介质水平变化及与根管治疗术后疼痛关系,旨在为根管治疗术后镇痛方案的制定提供理论依据,以期提高患者术后生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年3月至2023年3月邯郸市第三医院口腔科收治的98例化脓性牙髓炎患者的临床资料,其中男性59例,女性39例,年龄36～74岁,平均年龄(57.93±7.69)岁,体质指数(BMI)19.5～25 kg/m2,平均BMI(22.60±1.17) kg/m2;病程为3～15 d,平均病程(8.07±2.29)d;患牙位置:上颌后牙35例,下颌后牙63例;合并症:糖尿病21例,高血压22例,高脂血症24例。该研究经本院医学伦理委员会批准(20C82)。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)患者均符合文献[7]中化脓性牙髓炎的诊断标准;(2)患者均进行根管治疗并接受1周的随访;(3)年龄>18岁;(4)患者均为首次发病;(5)患者均签署知情同意书;(6)患者临床资料完整。排除标准:(1)合并其他口腔疾病者;(2)患有凝血功能障碍者;(3)有根管术禁忌证者;(4)合并全身感染者;(5)近期服用过抗生素者;(6)患有恶性肿瘤者;(7)患有认知功能障碍者;(8)合并危重高血压及糖尿病血糖控制不佳者。

1.3 龈沟液炎症介质水平检测分别于术前、术后48 h采集患者龈沟液,去除患牙牙龈表面的牙垢及牙菌斑,吹干牙面后将滤纸条(英国沃特曼公司,规格:2 mm×10 mm)插入唇侧龈沟底,停留30 s后取出,并置于EP管中,管中加入缓冲液0.2 mL,震荡后离心(3 000 r/ min,10 min),取上清液。采用酶联免疫法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-17(IL-17)及高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。试剂盒均购自上海烜雅生物科技有限公司(TNF-α货号:XY0210A;IL-6货号:XYR1876A;IL-17货号:XY0321A;hs-CRP货号:XY1152A)。仪器采用CLARIOstar型荧光扫描酶标仪(型号:CLARIOstar PLUS,德国BMG Labtech公司)。

1.4 根管治疗患者均进行根管治疗,局部麻醉后,清洁患牙周围菌斑及牙石,打开髓腔,将髓室内的脓液进行引流、减压,止血后采用根管扩大针扩大根管口,采用拔髓针拔出根管内的牙髓,清除根管内感染物质,X线片确定根管长度后进行预备根管,采用0.5%次氯酸钠对根管内残留物质进行反复冲洗,清洗完成后采用AH-plus+热牙胶充填根管,填充至与根尖距离0.5～2 mm处最佳,术后患者需口服抗生素预防感染[8]。

1.5 一般资料收集收集患者病历,统计患者性别、年龄、BMI、病程、合并症(糖尿病、高血压、高脂血症)、牙位(上颌后牙、下颌后牙)、根管治疗次数、牙根数目、根管填充情况(拍摄X线片评估根管填充质量:超填:填充物超过根尖;恰填:填充物距根尖<2 mm;欠填:填充物距根尖>2 mm)及牙周病变情况。

1.6 术后疼痛评估所有患者术后7 d来院复查,采用Mohd Sulong疼痛分级[9]评估患者根管术后疼痛,判定标准:0级:无明显痛感;Ⅰ级: 患处存在不适或轻微疼痛,可忍受无需处理;Ⅱ级:重度疼痛,减轻咬合或药物干预后可缓解疼痛;Ⅲ级:重度疼痛,患处疼痛剧烈,面部局部肿胀。0级及Ⅰ级患者纳入轻度疼痛组,Ⅱ级及Ⅲ级患者纳入重度疼痛组。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较98例患者术后疼痛分级:0级23例,Ⅰ级34例,Ⅱ级26例,Ⅲ级15例,重度疼痛患者41例,占比为41.84%;轻度疼痛组与重度疼痛组患者性别、年龄、BMI、病程、术前疼痛情况、合并症(糖尿病、高血压、高脂血症)、牙位、根管治疗次数、牙根数目比较差异无统计学意义(P>0.05),重度疼痛组患者根管填充欠填和有牙周病变者占比均高于轻度疼痛组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 根管治疗术后不同疼痛程度患者炎症介质水平比较重复测量方差分析结果显示,血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平的组间、时间及交互效应差异均有统计学意义(P<0.05);组内比较,不同疼痛程度患者术后48 h血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平低于术前(P<0.05);组间比较,轻度疼痛组术后48 h的血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平均低于重度疼痛组(P<0.05);交互效应:时间因素对血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平的影响随着疼痛程度的变化而变化。结果见表2。

表2 根管治疗术后不同疼痛程度患者炎症介质水平比较

2.3 影响根管治疗术后疼痛的多因素分析将根管填充效果及术后48 h的TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平作为自变量进行赋值,患者根管治疗术后疼痛情况(重度疼痛=1,轻度疼痛=0)作为因变量进行赋值,经Logistic回归模型分析,根管填充欠填、术后48 h IL-17、hs-CRP高水平是影响根管治疗术后疼痛的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响根管治疗术后疼痛的多因素分析

2.4 IL-17和hs-CRP水平对根管治疗术后疼痛的预测价值ROC分析结果显示:术后48 h IL-17、hs-CRP单独检测及二者联合检测预测根管治疗术后疼痛的AUC(95%CI)分别为0.714(0.614～0.801)、0.642(0.539～0.736)、0.811(0.719～0.883),IL-17、hs-CRP联合检测的预测效能高于单独检测(Z=2.021、2.25,P均<0.05)。见表4和图1。

图1 IL-17、hs-CRP水平预测根管治疗术后患者疼痛的ROC曲线图

表4 IL-17、hs-CRP水平对根管治疗术后疼痛的预测价值

3 讨论

牙髓炎是临床常见的一种口腔疾病,该病是由于细菌入侵牙髓后引起慢性或急性牙髓炎,随着病情的发展,患者牙髓组织周围渗出脓液,形成化脓性牙髓炎,严重者部分牙髓组织坏死,患处疼痛难忍[9-10]。根管治疗是目前治疗牙髓炎的常用方法,受到疾病本身、手术操作及个体差异的影响,患者术后仍会发生不同程度的疼痛[11-12]。

牙髓组织对外界因素较为敏感,龋齿、感染等刺激会引发炎症级联反应,通过神经源性炎症导致疼痛的发生。本研究结果显示,不同疼痛程度的牙髓炎患者术后48 h血清TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平均较术前降低,且术后48 h轻度疼痛组各炎症因子水平更低,提示龈沟液中TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP等炎症介质均参与化脓性牙髓炎的发生。根管治疗可以有效清除根管内的微生物及坏死组织,并通过填充材料对根管孔进行彻底消毒,同时隔绝与外界微生物的接触,抑制感染的发展,减少炎症反应的发生,使炎性因子水平恢复至正常水平[13-14]。TNF-α、IL-6是机体中最为常见的促炎因子,IL-17通过上调细胞因子和介导巨噬细胞迁移在牙髓炎中发挥促炎作用;CRP是由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白,在感染性疾病发生时水平显著升高,相较于CRP,hs-CRP具有更高的敏感性,在炎症刺激下数小时内迅速升高[15]。根管治疗后,牙髓炎症消退,TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平降低。Liu等[16]研究显示,Wnt5a是驱动细胞因子和趋化因子整合的炎症介质,在TNF-α下游发挥作用,TNF-α诱导Wnt5a表达,Wnt5a通过丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)依赖性和NF-κB依赖性方式调节IL-17的表达,参与牙髓炎症的发生,由此推测根管治疗后可能通过MAPK通路减少TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP等炎症介质的分泌。

本研究中化脓性牙髓炎根管治疗后重度疼痛的发生率为41.84%,提示根管治疗后严重疼痛发生率较高。重度疼痛组术后48 h IL-17、hs-CRP水平均高于轻度疼痛组,经Logistic回归模型分析,术后48 h IL-17、hs-CRP高水平是影响根管治疗术后疼痛的独立危险因素。王少英等[17]研究显示,血清hs-CRP、IL-17 水平与牙髓炎根管治疗术后患者疼痛呈明显正相关。当牙髓炎发生时,随着病情的加重,牙髓炎发展为化脓性牙髓炎,炎症反应加剧,炎性因子及细胞因子大量释放,导致牙髓组织损伤[18]。根管治疗后,炎症水平一定程度的降低,但治疗过程中冷热、机械和化学刺激均会刺激机体产生炎症反应,破坏神经纤维,从而加剧疼痛。术后48 h的炎症介质水平既能反映疾病本身的炎症水平,同时累积手术操作对炎症反应的加剧作用,因此术后48 h IL-17、hs-CRP水平是根管治疗术后疼痛的独立危险因素。本研究ROC分析结果显示,术后48 h IL-17、hs-CRP联合检测预测根管治疗术后疼痛的AUC值高于单独检测,且二者联合检测能够提高根管治疗术后疼痛预测的灵敏度,提示术后48 h IL-17、hs-CRP联合检测对于根管治疗术后疼痛具有更高的预测价值。临床需重点关注IL-17水平高于54.16 ng/L,且hs-CRP水平高于573.34 ng/L的患者,及时调整根管治疗术后消炎、镇痛方案,以改善患者术后疼痛程度,提高患者生活质量。

综上所述,化脓性牙髓炎患者龈沟液中TNF-α、IL-6、IL-17、hs-CRP水平经治疗后均降低,术后48 h的IL-17、hs-CRP检测与根管治疗术后疼痛关系密切,二者联合检测对于根管治疗术后重度疼痛具有较高的预测价值。