胡云梅 徐琦 颜培宏 郑一 杨鹏 余丹丹 雷泽宇

(贵阳市妇幼保健院,贵州 贵阳 550000)

先天性胆总管囊肿治疗多采用囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。腹腔镜辅助下胆总管囊肿根治术出血少、暴露佳,手术切口小、愈合快,住院时间短,较开腹手术具有一定优势[1]。2020年1月至2021年5月我院为8例先天性胆总管囊肿患儿行腹腔镜手术,1例由于肝总管直径较细,术中出现吻合口漏,遂中转开腹。现将本组病例资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组8例患儿,男2例,女6例;年龄0.5～8.1岁,平均3.8岁。因“腹痛、呕吐或黄疸、腹泻”入院,住院后均无发热、寒战。5例腹痛、2例腹泻、2例黄疸、3例呕吐;8例均未扪及右上腹包块。5例入院血常规升高,白细胞总数14～24×109/L;5例谷丙转氨酶升高(131～546 μ/L);3例胆红素升高(31.5～136.5 μmol/L);3例血淀粉酶139～1662 μ/L;4例CRP 16.7～35.9 μg/L;8例患儿B超、CT及MRCP检查提示胆总管囊肿,其中Ⅰ型6例、Ⅳ型2例,1例合并副肝管,3例合并胰胆合流异常。囊肿直径15～60 mm。

1.2 方法术前准备:入院时有腹痛、呕吐、黄疸等胆管炎、胰腺炎临床表现,先予以抗感染、保护肝功能等保守治疗,12～20 d后再行腹腔镜先天性胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。入院时无炎症表现的患儿,常规抗炎治疗5～7 d,完善术前准备后行腹腔镜胆总管囊肿根治术。所有患儿均在术前1～2 d复查B超或CT了解胆管扩张是否改善。手术经过:气管内插管全身麻醉,常规消毒、铺巾。4孔法施术,脐下做约10 mm切口,开放直视下穿刺10 mm Trocar,建立气腹,压力维持在8～10 mmHg,于右锁骨中线平脐水平做5 mm主操作孔,右腋前线肋缘下、左锁骨中线肋缘下2 cm处做5 mm辅助操作孔。术中见胆总管梭型、球型扩张,囊肿直径约15～60 mm。悬吊牵引肝圆韧带,暴露第一肝门,游离胆囊三角,分离胆囊动脉予结扎、切断。悬吊牵拉胆囊颈部,暴露囊肿,切开囊肿前壁,吸尽胆汁,探查囊腔内、胆总管下端有无结石。游离囊肿壁至囊肿远端明显变细处,予结扎并切断胆总管,向近端游离胆总管至胆囊颈管水平以上横断肝总管,探查左右肝管及肝总管有无狭窄、结石。肝总管断端宜呈喇叭口状,前壁保留一舌形瓣,经腹壁悬吊。游离、切除胆囊及胆囊管相连部分胆管。腹腔镜下找到距Treitz韧带,在其远端约15～20 cm处空肠,选择合适血管弓,用无损伤肠钳经扩大脐部切口送出,横断空肠,闭合远断端,将远端空肠拖出,保留胆支肠袢30～35 cm行空肠端侧吻合,并于吻合口上方缝合5 cm抗反流瓣。关闭小肠系膜裂孔,肠管还纳腹腔。重新建立气腹,于横结肠系膜无血管区建立系膜孔,将远端闭合空肠袢经系膜孔无张力提至肝门下。于远端空肠袢距盲端1.0 cm系膜对侧缘切开,大小与肝总管断端直径相当,行肝总管与空肠端侧吻合术,前后壁分别行连续间断缝合。将吻合口下方空肠缝合两针悬吊于肝门处减轻吻合口张力。缝合横结肠系膜裂孔,肝下及盆腔分别留置一根引流管。1例3岁患儿因胆管炎、胰腺炎入院,经抗炎治疗12天后手术,术中发现局部炎症仍较为明显,组织水肿质脆,肝总管直径较细约5 mm,缝合完毕时发现吻合口漏,予加强处理仍无明显好转,遂中转开腹,术后恢复可。

1.3 术后处理及随诊术后予以心电监护、抗炎、静脉营养等处理。术后第1～2天拔除尿管,第2～4天拔除胃管,第4～5天开始进食流质。术后第1、3、7天查血常规、肝肾功、电解质。术后第5～7天拔除引流管,第8～14天患儿正常饮食,无发热、腹痛等,血象、肝肾功能恢复正常后出院。术后随访6～12个月。

2 结 果

8例术后无发热、腹痛、呕吐、黄疸、腹泻等,未扪及腹部包块;7例完成腹腔镜手术,手术时间240～290 min,术中出血量20～150 mL;1例中转开腹,手术时间480 min,术中出血量100 mL;腹腔镜患儿术后8～12 d出院,中转开腹患儿术后15 d出院;术后均随访6～12个月,患儿无发热、腹痛、呕吐、黄疸,复查血常规、肝功能、淀粉酶未见明显异常,B超及MRCP无吻合口狭窄、反流性胆管炎、粘连性肠梗阻等并发症。

3 讨 论

先天性胆总管囊肿可并发结石、感染,远期可癌变。该病病因不详,可能与先天性胆管发育不良、先天性胆胰管合流异常、胆总管远端狭窄、遗传等有关[2-3]。主要表现为“间歇性上腹痛、右上腹包块及黄疸”三联症。以及恶心、呕吐、腹泻等消化功能紊乱。B超检查对诊断先天性胆管囊肿有很大帮助,MRCP则可作为小儿先天性胆总管囊肿的手术方式依据[4-5]。Alonso-Lej法分为Ⅰ型:胆总管囊肿;Ⅱ型:肝外胆管憩室;Ⅲ型:胆总管末端囊肿;Ⅳa型:肝内外胆管多发性囊肿;Ⅳb型:肝外胆管多发性囊肿;Ⅴ型:肝内胆管单发或多发性囊肿,即Caroli病。胆总管囊肿主要治疗方法是手术,肝管十二指肠吻合术或肝管空肠Roux-en-Y吻合术[6-8]。由于腹腔镜技术普及,近年来大多数胆总管囊肿手术均在腹腔镜下完成。

典型三联症诊断胆总管囊肿并不困难,但往往临床上多见不典型病例,本组患者中均未扪及右上腹包块,仅2例黄疸,B超检查发现胆总管囊肿。因此,对于临床表现不典型的病例,我们仍需高度重视。存在恶心、呕吐、腹泻等消化不良、不明原因黄疸或肝功能异常的建议常规B超检查,必要时MRCP确诊,减少漏诊率。

并发症的预防应注意以下方面:(1)术前纠正患儿全身情况,如贫血、低蛋白血症等;(2)积极治疗胆系感染,术前复查B超或CT了解胆管扩张情况;(3)严格掌握手术适应症,根据患儿情况选择合适手术方式;(4)术中仔细操作,避免损伤门静脉、肝脏及小肠等周边组织;(5)根据术中情况决定放置引流管,可及时发现有无活动性出血、吻合口瘘等,及时为医师指导治疗方案;(6)术后予抗炎、营养支持治疗,加强监护、护理。

腹腔镜下胆总管囊肿根治术的手术并发症发生率较传统开放手术相比无明显差异,但腹腔镜胆总管囊肿根治术术中出血少、暴露佳,手术切口小、愈合快,住院时间短,疗效满意,较传统开腹手术具有明显优势,但其存在手术操作时间长、吻合技术难度高等缺点。目前,腹腔镜仍不能完全替代传统开放手术,腹腔镜术者均需具备开腹手术的经验和能力,且有腹腔镜禁忌的仍需传统开放手术解决。

利益冲突说明/Conflict of Intetests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通过贵阳市妇幼保健院伦理委员会(科学伦理委员会)批准,患儿及其监护人均知情同意。