李林洁 杨雪 刘兴宇 张晓怡

(贵阳市妇幼保健院优生遗传科,贵州 贵阳 550002)

先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenalhyperplasia,CAH)为常染色体隐性遗传代谢病,由双等位基因缺陷引起,该缺陷编码参与皮质醇生物合成的酶和辅助因子蛋白,CAH最常见的原因是CYP21A基因的突变或缺失引起的21-羟化酶缺乏症(21-hydroxyulase deficiency,21-OHD),占所有病例的90%～95%[1]。国内外报道发病率1/10 000～1/20 000[1-3]。CAH中的生化缺陷会转化为一系列临床后果,包括肾上腺皮质功能不全、外生殖器不同程度的病理改变以及性别发育异常[4]。早期诊断能有效减轻疾病带来的后果,因此新生儿期的早期筛查与诊断就显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择贵阳市新生儿疾病筛查中心2019—2020年对辖区助产机构出生的118 670例活产新生儿进行CAH筛查的临床资料。

1.2 标本采集严格按照《新生儿疾病筛查采血技术规范》,充分哺乳的新生儿出生72 h后,于足跟中外侧1/3处进行末梢血采集,采集滤纸片标准为S&S903型号,血斑在自然通风的条件下平置晾干,并密封保存于4℃冰箱,在5个工作日内送检至贵阳市新筛中心。

1.3 检测方法珀金埃尔默PerkinElmer(芬兰)全自动荧光免疫分析仪,17-OHP测定试剂盒(时间分辨荧光法)。采用固相时间分辨荧光免疫分析方法检测干血斑中17α-羟孕酮的浓度。实验操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 质量控制每批次实验每块96微孔板均设标准曲线和低、高值质控,保证检测结果的准确性和可靠性。每月做室内质控分析,每年参加国家临检中心室间质评活动,成绩均合格。

1.5 结果判断采用本地人群17-OHP切值,正常体重足月儿初筛血片标本两次检测结果均≥11 nmol/L,低体重儿(<2 500 g)初次结果≥11 nmol/L,待体重>2 500 g后召回采血,结果仍≥11 nmol/L的可疑患儿将被转诊至儿童内分泌科抽血做生化及激素检测,必要时根据临床症状进行超声检测和基因诊断便于确诊。

1.6 统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行分析。经卡方检验、非参数检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。不同性别、出生体重、孕周之间初筛样本17-OHP指数浓度值组间差异均显著(P<0.05),经卡方检验,不同性别、出生体重、早产和足月儿之间17-OHP指标初筛阳性率组见差异显著(P<0.05)。

2 结 果

2019—2020年12月,贵阳市新筛中心共开展CAH筛查118 670例,17-OHP筛查阳性召回并诊断为CAH的患儿6例,其中失盐型5例,单纯男性化型1例(表1)。筛查人群CAH的发生率为1∶19 778。118 670名接受了CAH筛查的新生儿,其中112 250(94.6%)例在37～41周出生,108 419(91.4%)例出生体重介于2 500～3 999 g之间,另有5 988(5.0%)例新生儿出生孕周<37周,有4 818(4.1%)例新生儿出生体重<2 500 g。根据17-OHP在新生儿末梢血的浓度99.5%、99.8%置信区间设定本地筛查切值(表3),共有273例新生儿初筛血片未通过初筛,表2不同性别、孕周、出生体重初筛阳性率组间比较显示,孕周<37周及出生体重<2 500 g的新生儿初筛阳性率较高,分别为2.31%及1.62%,建议早产低体重新生儿纠正胎龄达37周、体重达5 000 g以上再进行采血复查,复查结果17-OHP均降至正常水平。另19例新生儿复采血片后仍未通过筛查,转诊至儿童内分泌科进行进一步诊断,最终确诊6例CAH患儿,这些患儿的初筛末梢血17-OHP浓度范围为48.2～556 nmol/L。

表1 2019—2020年贵阳市新生儿CAH筛查情况(n)

表2 不同性别、孕周、出生体重17-OHP指标浓度值及初筛阳性率组间比较

表3 17-OHP指标浓度值分布(99.5～99.8%置信区间)

3 讨 论

CAH按照酶缺陷类型的不同,可分为21-OHD、11β-羟化酶缺乏症(11β-hydroxylase deficiency,11β-OHD)、3β羟类固醇脱氢酶缺乏症(3β-hydroxysteroid dehydrogenase,3β-HSD)、17α-羟化酶缺乏症(17α-hydroxylase deficiency,17α-OHD)等。新生儿CAH筛查以最常见的21-OHD类型为主,本病由基因突变导致酶缺陷,皮质醇激素合成不足继而负反馈调节下丘脑—垂体—肾上腺轴,促使垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)增加,继而引起一系列临床症状,典型特征为血清17α-OH孕酮升高。据文献报道[5],上海地区活产新生儿21-OHD发病率为1∶16 866,山西省六地市发病率为1/21 459[6],广东省中山市发病率为1/10 475[7],贵阳市新生儿疾病筛查中心2019—2020年118 670例活产儿筛查数据显示, 21-OHD发病率为1∶19 778,贵阳市发病率高于山西地区,低于上海、广东中山地区。

新生儿筛查CAH的目的是通过测定血17-OHP,早期发现和诊断先天性肾上腺皮质增生症,有很多因素都会影响新生儿体内17-OHP浓度水平,多项研究显示,孕周和体重是其中最重要的两个影响因素[8-9]。早产儿和低体重儿因肾功能、肾上腺皮质发育不成熟,以及较高水平的促肾上腺皮质激素,导致17-OHP水平异常增高,而并非酶的先天性缺陷[10-12]。本研究统计结果显示,孕周<37周的早产儿17-OHP浓度99.5%～99.8%分位数为15.5～21.2 nmol/L,体重<2 500 g的低体重儿17-OHP浓度99.5%～99.8%分位数为15～19.3 nmol/L,而贵阳市筛查样本总体 17-OHP浓度99.5%～99.8%分位数为10.4～11.3 nmol/L,如果单一使用总体样本计算的切值11 nmol/L,早产儿和低体重儿的假阳性就会相对增加,为了减轻家长的担忧和召回复查的压力,本研究对17-OHP初筛需要采血复查的早产儿和低体重儿,建议纠正胎龄达37周、体重达5 000 g以上再进行采血复查,复查结果均处于正常范围。

通过新生儿CAH筛查,能早期发现CAH患儿并进行诊疗,减少危及生命并发症的发生,预防女性患儿由于外生殖性男性化造成的性别误判,预防并减轻生理、心理发育障碍。我市的新生儿肾上腺皮质增生症筛查从筛查、确诊、治疗、随访形成一系列闭环流程,旨在患儿临床症状出现前或发病初期进行确诊,尽量减少对患儿的影响,定期分析筛查数据、总结筛查经验,不断提高筛查中心的服务水平,促进CAH新生儿筛查在我市的推广,提高人口素质。

利益冲突说明/Conflict of Intetests

所有作者声明不存在利益冲突。

伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究通过贵阳市妇幼保健院伦理委员会(科学伦理委员会)批准,患儿家属均知情同意。