刘月娥 陈俊霖 江学军

达州市中心医院，四川 达州 635000

脑卒中是导致成人致残、致死的首位病因，具有发病率高、致残率高、病死率高、复发率高和经济负担高等特点，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中最常见的类型，据《中国脑卒中防治报告2020》报道，2019年≥40岁人群现患和曾患病人数约1 704万人，占脑卒中住院人数的81.9%［1］。急性大血 管 闭 塞 性AIS（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）是AIS最严重的类型，虽然静脉溶栓是AIS的有效治疗方法，但对于AIS-LVO的血管再通率和疗效较差［2-3］。近年来多项研究证实，机械取栓术或桥接治疗（静脉溶栓后再机械取栓）对AIS-LVO 具有较好的血管再通率和疗效，但随着机械取栓术的广泛使用，症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）作为机械取栓术后严重并发症也愈发常见，严重影响AIS-LVO 患者预后［4-5］。因此及时预测AIS-LVO 机械取栓术后sICH 发生非常重要。此外，目前尚未完全明确AIS-LVO 机械取栓术后sICH的影响因素，为促进AIS-LVO机械取栓术后预后改善，深入了解AIS-LVO机械取栓术后sICH的影响因素很有必要。基于此，本研究通过回顾性收集达州市中心医院收治的320例行机械取栓术的AIS-LVO患者临床资料，分析AIS-LVO机械取栓术后sICH的影响因素并建立预测模型，旨在为临床上降低AIS-LVO机械取栓术后sICH发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016-01—2022-12 达州市中心医院收治的320例行机械取栓术的AIS-LVO患者，女166 例，男154 例；年 龄21～89 岁，中 位68.00（58.00，75.00）岁。纳入标准：（1）符合美国心脏/卒中学会《急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南》［6］AIS诊断标准，并经数字化减影血管造影术或计算机断层成像（CT）血管造影、磁共振（MRI）脑血管造影确认颅内大动脉闭塞；（2）年龄18～90 岁；（3）行机械取栓术治疗，并具备相关指征（前循环闭塞发病时间＜6 h 或发病时间6～24 h 但影像学筛选可行机械取栓术；后循环闭塞发病时间＜24 h）［6］；（4）资料完整。排除标准：（1）脑出血或既往脑出血病史；（2）有明显出血倾向或已有活动性出血；（3）严重心、肝、肾等重要脏器功能损害；（4）造影剂过敏；（5）恶性肿瘤；（6）高尿酸血症或发病前使用秋水仙碱、别嘌呤醇、利尿药等影响尿酸药物；（7）结合资料和检查结果，患者预期生存期＜90 d。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：AIS-LVO 患者入院完成检查后参考《急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南》［6］行机械取栓术治疗，若患者发病时间在静脉溶栓时间窗内且无静脉溶栓禁忌证，则先给予阿替普酶（德国勃林格殷格翰制药公司）静脉溶栓［剂量为0.9 mg/kg（最大不超过90 mg），1 min 内静脉推注总剂量的10%，再于1 h 内静滴完剩余剂量］［7］，然后桥接机械取栓术治疗。若不符合上述标准，则直接行机械取栓术治疗：局部或全身麻醉后，常规消毒、铺巾，Seldinger技术穿刺一侧股动脉，将8F血管鞘置入，血管造影明确罪犯血管后，将6F中间导管和8F导引导管置入罪犯血管，再经微导管送至罪犯血管闭塞段远端。再次血管造影确认罪犯血管通畅后，经微导管将Solitaire AB支架（美国美敦力公司）送至血栓处释放，停留5～10 min 后在负压抽吸下抽出支架与血栓复合体和微导管。取栓后立即行血管造影评估闭塞血管再通情况，若未能再通则重复取栓过程。

1.2.2 资料收集：收集AIS-LVO患者临床资料，包括人口统计学（性别、年龄）、血管危险因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、冠心病、既往AIS或短暂性脑缺血发作史）、AIS分布（前循环闭塞或后循环闭塞）、Org 10172 在急性脑卒中治疗中的试验（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［8］（大动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他/不明原因型）、基线血压、基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分（总分0～42 分，得分越高表示神经缺损程度越严重）［9］、阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分（diffusion-weighted imaging-Alberta stroke project early computed tomography score，ASPECTS）（总分0～10分，得分越低表示脑缺血改变越严重）［10］、抗血栓治疗、基线实验室指标［血糖、糖化血红蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血红蛋白、血小板计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血肌酐、血尿酸、血尿素氮］、发病至股动脉穿刺的时间、发病至血管再通的时间、取栓次数和是否接受桥接治疗等。

1.3 sICH 诊断参考美国国立神经疾病与卒中研究院标准诊断sICH［11］：机械取栓术前首次头颅CT/MRI 未发现出血，机械取栓术后10 d 内怀疑出血或有神经功能减退，经再次头颅CT/MRI 发现颅内出血。根据是否发生sICH 将AIS-LVO 患者分为sICH组和非sICH组。

1.4 统计学方法选用SPSS 28.0 统计学软件进行处理。计量资料以±s或M（P25，P75）表示，行t或U检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，多因素Logistic 回归分析AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH的影响因素并建立预测模型；Hosmer-Lemeshow检验模型拟合优度，P＞0.05为拟合优度良好；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析预测模型预测AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的价值；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的单因素分析320 例AIS-LVO 患者机械取栓术后77 例发生sICH，发生率为24.06%（77/320）。单因素分析显示，房颤、心源性栓塞型、基线收缩压、基线NIHSS评分、基线ASPECTS 评分、基线血糖、基线HbA1c、基线NLR、基线血尿酸为AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的单因素分析Table 1 Single factor analysis of sICH in AIS-LVO patients after mechanical thrombectomy

2.2 AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 的多因素Logistic回归分析以表1单因素分析有统计学差异的因素为自变量：房颤（是=1；否=0）、心源性栓塞型（是=1；否=0）和基线收缩压、基NIHSS 评分、基线ASPECTS评分、基线血糖、基线HbA1c、基线NLR、基线血尿酸（连续变量均原值录入），sICH（是=1；否=0）为因变量，建立多因素Logistic回归模型，结果显示，心源性栓塞型、基线NIHSS评分增加、基线HbA1c升高、基线NLR 增加为AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 的独立危险因素，基线ASPECTS 评分增加、基线血尿酸升高为其独立保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of sICH in AIS-LVO patients after mechanical thrombectomy

2.3 AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的预测模型建立表2多因素Logistic回归分析有统计学差异的因素包括心源性栓塞型、基线NIHSS 评分、基线ASPECTS评分、基线HbA1c、基线NLR、基线血尿酸，以sICH 为因变量，建立AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH的预测模型。建立方程：y=-4.246+0.674×心源性栓塞型+0.095×基线NIHSS 评分-0.372×基线ASPECTS 评分+0.852×基线HbA1c+0.295×基线NLR-0.008×基线血尿酸。经Hosmer-Lemeshow 检验，χ2=7.455，P=0.488。保存上述方程预测概率并作ROC 曲线，结果显示该模型预测AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 的曲线下面积为0.906（95% CI：0.868～0.935），截断值、Youden 指数、敏感度、特异度分别为0.247、0.686、89.61%、79.01%。见图1。

图1 AIS-LVO患者机械取栓术后sICH预测模型的ROC曲线Figure 1 ROC curve of sICH prediction model for AIS-LVO patients after mechanical thrombectomy

3 讨论

AIS-LVO 是颅内大动脉血栓闭塞导致的局限性脑组织缺血、缺氧后软化或坏死而引起的急性脑血管疾病，机械取栓术可快速取出血栓有效开通闭塞血管，尽管近年来机械取栓技术和材料的改进，AIS-LVO 患者机械取栓术后预后显著提高，但仍有部分患者因sICH而导致预后降低［12］。sICH是指AIS患者在缺血区域血管恢复血流灌注后导致出血，并引起了神经功能缺损加重，机械取栓术虽然能取出血栓使阻塞血管再次获得血流灌注，但血流再次灌注可引起脑血管损伤或桥接的静脉溶栓药物也能引起纤维蛋白原降解和破坏脑血管，导致sICH 发生［5］。sICH可导致机械取栓术神经功能改善的AIS-LVO患者再次出现神经功能恶化，增加患者致残、致死风险［13］。本研究中AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的发生率为24.06%，与Qiu等［14］报道相近，说明AIS-LVO患者机械取栓术后sICH 的发生率较高。因此分析AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的影响因素并建立预测模型，对降低术后sICH发生和促进患者预后改善意义重大。

本研究显示，心源性栓塞型、基线NIHSS 评分、基线ASPECTS 评分、基线HbA1c、基线NLR 和基线血尿酸是AIS-LVO患者机械取栓术后sICH的独立影响因素。（1）心源性栓塞型：本研究显示，TOAST 分型为心源性栓塞型的AIS-LVO 患者，机械取栓术后sICH 风险增加2.141 倍，与Zhang 等［15］报道心源性栓塞型会增加AIS-LVO患者血管内治疗后sICH风险的结果相符。心源性栓塞型是指来自心脏和主动脉弓的血栓通过血液循环进入颅内引起的AIS［16］。该类患者心脏和主动脉弓的血栓主要因血管内皮炎症、内皮功能障碍引起，通常存在较严重的心脏结构和功能损害，心脏输出量降低可导致脑血管功能受损，进而增加sICH 风险［17］。（2）NIHSS 评分：本研究显示，基线NIHSS 评分每增加1 分，AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 风险增加2.141 倍。NIHSS 评分是评估AIS 患者病情严重程度的重要评分系统，其得分越高反映患者受损脑组织和神经功能更多、更严重，因此机械取栓术后sICH 风险更高。国内外研究也表明，NIHSS评分增加是AIS患者溶栓和（或）血管内治疗后出血转化（包括sICH 和无症状性颅内出血）的独立危险因素［18-19］。（3）ASPECTS评分：研究显示，基线ASPECTS 评分每增加1 分，AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH风险降低1.307 倍。ASPECTS 评分是基于CT影像学技术评价AIS患者早期缺血改变范围的评分系统，其得分越高反映AIS-LVO 患者缺血改变越轻［10］。ASPECTS评分增加反映AIS-LVO后缺血使内皮细胞受损的程度更小，可降低神经血管单元功能和结构破坏，进而降低患者机械取栓术后sICH风险。国外学者Yogendrakumar等［20］也指出，相比基线ASPECTS评分≤7分患者，＞7分的AIS患者在血管内治疗后sICH 风险降低。（4）HbA1c：本研究显示，基线HbA1c 水平每升高1%，AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 风险增加2.351 倍，分析与高血糖破坏血-脑屏障有关。高血糖已被多项研究报道为AIS 患者病情加重和预后不良的影响因素［21］。HbA1c是血红蛋白发生非酶糖化的产物，是目前评价糖尿病患者血糖控制情况的金标准，能反映近3个月平均血糖水平，相比常规血糖更加稳定和可靠［22］。血-脑屏障破坏被认为是AIS 患者颅内出血的重要机制［5］。长期高血糖可直接损伤脑血管内皮引起血-脑屏障破坏，也能通过激活炎症、激活氧化应激等机制破坏血-脑屏障导致sICH［23］。（5）NLR：研究结果基线NLR每增加1 个单位，AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 风险增加1.342 倍，与Li 等［24］报道结果相符，分析与炎症反应损伤血-脑屏障有关。NLR 是基于中性粒细胞的促炎作用和淋巴细胞的抗炎作用开发的炎症反应标志物，其值越高反映全身炎症反应越强，炎症反应能通过改变紧密连接蛋白排列、损伤脑血管内皮细胞、活化胶质细胞、改变血-脑屏障受体表达和转运途径导致血-脑屏障破坏，增加sICH风险［25-26］。（6）血尿酸：结果显示基线血尿酸每增加1 μ mol/L，AIS-LVO患者机械取栓术后sICH风险降低1.008倍，分析与尿酸具有抗氧化应激作用有关。尿酸是嘌呤核苷酸代谢的一种天然抗氧化物，中等水平的尿酸能清除自由基发挥抗氧化作用，尿酸水平降低会导致抗氧化能力受损，但若尿酸水平过高则会增加活性氧浓度导致氧化应激，并激活多种信号通路导致炎症反应［27］。动物实验显示，注射外源性尿酸能缩小AIS 大鼠脑梗死体积和改善神经功能［28］。一项前瞻性队列研究亦显示，基线高血清尿酸水平预示AIS-LVO 患者血管内治疗后90 d 结局更好［29］，因此推测可能是尿酸水平升高能清除自由基发挥抗氧化作用，减少机械取栓术后脑组织再灌注损伤时的氧化应激，抑制过度自由基释放对血-脑屏障的破坏作用，进而降低机械取栓术后sICH风险［30］。

虽目前较多研究分析了AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 影响因素，但尚缺乏预测模型建立。本研究基于心源性栓塞型、基线NIHSS 评分、基线ASPECTS 评分、基线HbA1c、基线NLR 和基线血尿酸对AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 的影响，建立相应的预测模型，结果显示Hosmer-Lemeshow 检验P＞0.05，说明本预测模型具有较好的校准能力。进一步分析显示，本预测模型预测AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 的曲线下面积、敏感度、特异度分别为0.906、89.61%、79.01%，说明本预测对AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 的预测价值良好，有助于临床评估AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH 风险。本研究为单中心回顾性研究设计，结果还需多中心研究验证；此外，本文仅研究了sICH，据报道无症状性颅内出血也可导致预后不良，尤其远期神经功能损害［5］，因此需进一步研究。

心源性栓塞型、基线NIHSS评分、基线ASPECTS评分、基线HbA1c、基线NLR和基线血尿酸能独立影响AIS-LVO 患者机械取栓术后sICH，通过上述影响因素建立的AIS-LVO患者机械取栓术后sICH预测模型具有良好的预测价值。