韩众益，吴婷婷，马燕琳

（海南医学院第一附属医院生殖医学科，海南医学院第一附属医院海南省人类生殖与遗传重点实验室，海南医学院第一附属医院海南省地方病（地中海贫血）临床医学研究中心，海南医学院生殖健康与相关疾病研究与转化教育部重点实验室，海南医学院第一附属医院海口市人类遗传资源保藏重点实验室，海南 海口 570100）

自从第一例“试管婴儿”成功诞生以来，人类辅助生殖技术得到了快速的发展。鉴于在自然周期下，患者取卵数较少且妊娠率低，并且卵泡发育和成熟无法被精确控制，因此在上世纪八十年代，卵巢刺激方案应运而生。1986 年，Diamond 等［1］系统地将克罗米芬（clomiphene citrate，CC）和人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）的卵巢刺激方案应用于体外受精‑胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF‑ET）患者中，获得了良好的促排卵效果。随后，在不断的优化过程中，逐渐出现了促性腺激素释放激素（gonadotropin‑releasing hormone，GnRH）激动剂方案、GnRH 拮抗剂方案、微刺激方案和高孕激素方案等。目前，GnRH 拮抗剂方案已被广泛应用于临床实践中。然而，一些与其相关的临床问题，如最佳拮抗剂标准剂量的选择仍存在争议。另一方面，早发黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰指在控制性促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）过程中，卵泡发育成熟前或扳机药物应用前出现的内源性LH 峰，诊断标准为LH＞10 IU/L，和或LH 大于其2～2.5 倍基础值［2］，据相关研究统计，GnRH 激动剂方案能够将早发性LH 峰的发生率降至2%，与之相比，GnRH 拮抗剂方案的早发性LH峰的发生率相对较高［3］。可能与卵泡过多或发育过快导致雌二醇（estradiol， E2）水平升高、正反馈作用加强有关，也可能是由于拮抗剂耐药所致。早发性LH 峰的出现会导致卵子胞核胞质发育不同步，影响卵子和胚胎的质量，同时还会引起卵泡黄素化、孕酮水平升高，对子宫内膜容受性造成不良影响［4］。目前一些学者认为，周期出现早发LH 峰后，可通过调整拮抗剂用量来挽救周期的妊娠结局，但仍缺乏一致的标准和共识。本文旨在总结归纳当前国内外相关研究的现状，针对上述问题提出相应的见解和建议。

1 GnRH 拮抗剂方案的利弊分析

GnRH 拮抗剂通过竞争性阻断GnRH 受体直接发挥作用。当前临床常用的第三代GnRH 拮抗剂包括Cetrorelix 和Ganirelix，相对于前两代拮抗剂，它们引起的过敏反应较少，患者整体舒适性更高［5］。

1.1 拮抗剂方案的优势

与GnRH 激动剂方案相比，拮抗剂方案的优势在于用药时间短，并且能避免GnRH 激动剂所诱导的“一过性升高（flare‑up）”引起的卵巢囊肿发生［6］。GnRH 拮抗剂能迅速阻止内源性垂体促性腺激素的分泌，具有可逆性和较短的药物半衰期，其可逆性有利于脑垂体功能的快速恢复，并使得GnRH 激动剂可作为GnRH 拮抗剂方案的扳机药物，从而大大降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生率［7］。拮抗剂方案的疗程较短，平均治疗费用较激动剂方案低，患者接受度更高。

1.2 拮抗剂方案的不足

GnRH 拮抗剂现存的缺点包括学习曲线较长［3，8］，患者获卵数较激动剂方案少和新鲜周期胚胎移植成功率较低等［9］。有研究指出，GnRH 拮抗剂的应用可能对子宫内膜容受性产生一定程度的影响，作为GnRH 的衍生物，除了在神经内分泌系统中，也能与子宫内膜细胞中的GnRH 受体结合发挥作用［10］。GnRH 拮抗剂可通过多种途径调节子宫内膜的生理功能，包括通过垂体‑卵巢轴的降调节、子宫局部直接作用、旁分泌及自分泌等途径［11］。一些研究发现，GnRH 拮抗剂通过调控S100P、CKB、TNF‑α 等因子的表达，影响子宫内膜容受性［12‑14］。有的研究则认为GnRH 拮抗剂会减少生长因子的合成，从而影响子宫内膜的发育，导致子宫内膜容受性下降并影响鲜胚移植成功率［15］。此外，GnRH拮抗剂在应用过程中可能会产生异常的炎症因子，从而影响胚胎的植入及临床妊娠率，并可能呈剂量依赖性，随着剂量的增加会对胚胎植入产生更多不良影响［16］。因此，未来的研究可能会关注选择合适的GnRH 拮抗剂应用剂量以及在分子生物学基础上研发子宫内膜容受性靶向药物，以提高拮抗剂患者的妊娠结局。

2 GnRH 拮抗剂的最佳标准用量选择

GnRH 拮抗剂方案包括单剂量拮抗剂方案和多剂量拮抗剂方案。单剂量方案一般在卵巢刺激第7天一次性大剂量注射3 mg GnRH 拮抗剂，临床上应用较少。而多剂量方案中，又包括固定方案和灵活方案。常用的GnRH 拮抗剂剂量为0.25 mg/d，但该剂量并不适用于所有患者。因GnRH 受体存在于卵巢、子宫、乳腺以及一些恶性细胞上［17］，拮抗剂不适用量可能引起一些非特异性反应。例如，Cetrore‑lix 等常用拮抗剂具有剂量依赖性，随着剂量的增加，可能会导致子宫内膜容受性下降、胚胎种植率及妊娠率下降等不良反应［18，19］。

许多研究中心尝试通过调整拮抗剂的用法优化妊娠结局。Liu 等［20］的回顾性研究显示，在LH＜4 IU/L 的256 名患者中，未给予GnRH 拮抗剂组与给予GnRH 拮抗剂组获卵数、优胚数无明显差异，但未给予GnRH 拮抗剂组的临床妊娠率和持续妊娠率显著高于给予GnRH 拮抗剂组。此外，未给予GnRH 拮抗剂组中未出现因早发LH 峰取消周期的病例。GnRH 拮抗剂的应用可能会使LH＜4 IU/L患者的LH 进一步下降，从而影响妊娠结局［20］。基于这些发现，他们展开了一项前瞻性研究，将LH 水平作为卵巢反应正常患者添加拮抗剂的指标，并根据LH 水平调整拮抗剂用量［21］。目前，该项研究仍在进行中。

2.1 低剂量拮抗剂方案

Tiboni 等［22］的早期前瞻性研究表明，低剂量（0.125 mg/d）和常规剂量（0.25 mg/d）的GnRH 拮抗剂均可抑制早发LH 峰，且两组临床妊娠率和活产率的差异无统计学意义。近年来，有回顾性研究表明，低剂量（0.125 mg/d）和常规剂量（0.25 mg/d）的GnRH 拮抗剂治疗方案在治疗效果方面相当［23］。另有一项回顾性研究提出一种灵活的低剂量方案（拮抗剂初始剂量设为0.125 mg/d，当促排卵过程中LH＞10 IU/L 时需要调整拮抗剂剂量为0.25 mg/d），发现该灵活拮抗剂方案组的受精率虽然低于固定常规剂量方案组，但两组间的临床妊娠率、早期流产率和持续妊娠率没有显著差异［24］。徐少蓉等［15］的临床随机对照研究也表明，在卵巢储备功能正常的促排卵人群中，使用低剂量GnRH 拮抗剂方案（拮抗剂初始剂量为0.25 mg/隔天），与常规剂量（初始剂量为0.25 mg/d）相比，早发LH 峰发生率和鲜胚临床妊娠率无显著差异。虽然这些研究普遍样本量较小、多为单中心研究，但它们都说明了低剂量GnRH 拮抗剂方案在临床应用中具有一定的价值。

有一部分学者认为中国GnRH 拮抗剂方案的应用指南多是借鉴于欧美国家的研究结论，但欧美女性和亚洲女性的身高及体重相差较大，因此猜测低剂量拮抗剂可能更适用于亚洲女性。Al‑Inany等［25］发现，在BMI 为18～30 kg/m2的正常女性中，GnRH 拮抗剂的血清浓度与体重呈线性负相关。低体重的女性应用较低剂量的拮抗剂可能更为合理。为确定GnRH 拮抗剂在亚洲女性中的最小有效剂量，Hsieh 等［26］比较了使用不同Cetrorelix 剂量（0.15、0.2、0.25 mg/d）的患者的临床指标，结果发现Cetrorelix 0.25 mg/d 仍为低体重（＜50 kg）亚洲女性患者的最低有效剂量。

总体而言，0.25 mg/d 的GnRH 拮抗剂方案是基于较长时期的临床实验得出的结论，可信度高，是目前首选的GnRH 拮抗剂方案。低剂量GnRH 拮抗剂方案可以减少患者的治疗花费，具有较好的前景。但仍需进行大样本前瞻性多中心研究，以证实其临床效力。

2.2 高剂量拮抗剂方案

一些临床研究也关注了高剂量拮抗剂方案对患者的影响。例如，在早期的一项随机对照研究中，探讨了不同剂量（0.062 5 mg/d、0.125 mg/d、0.25 mg/d、0.5 mg/d、1.0 mg/d 或2.0 mg/d）Ganire‑lix 对卵泡发育及性激素水平的影响。结果显示，随着拮抗剂剂量增加，血清LH 水平和人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin， hCG）日的E2 水平均呈下降趋势。虽然高剂量拮抗剂对周期结局产生不良影响，但在额外补充促卵泡生成素（follicle‑stimulating hormone， FSH）的情况下仍能获得和常量拮抗剂方案相当的卵母细胞数量和胚胎数量［27］。Garcia‑Velasco 等［28］提出补充重组LH可以挽救高剂量拮抗剂方案的垂体过度抑制对周期结局的不良影响，为拮抗剂相关研究提供新的见解。Prapas 等［29］将存在OHSS 风险的患者随机分为A 组（hCG 日前一天接受了双倍剂量拮抗剂）和B 组（常规剂量拮抗剂），结果发现A 组早发性中度/重度OHSS 的风险较B 组显著下降。提示hCG 日前一天接受了双倍剂量拮抗剂可有效降低OHSS 高危患者的OHSS 发生率，且两组间鲜胚移植后妊娠率、活产率和早期流产率均无显著性差异。

简而言之，灵活的高剂量拮抗剂方案可以在一些特殊情况下选择，如预防卵巢高反应患者发生OHSS，预防促排卵过程中的LH 早发峰等。但在高剂量拮抗剂方案应用中，应当密切关注卵泡刺激过程中激素水平的变化，适时添加外源性促性腺激素减低垂体过度抑制对卵泡发育的不良影响或是根据激素变化适当进行拮抗剂减量，也需避免高剂量拮抗剂对新鲜周期胚胎移植的不良影响。本中心对GnRH 的常规剂量选择为0.25 mg/d，当患者在促排卵过程中出现早发LH 峰，可能在此基础上增加拮抗剂的用量，所增加的量在0.125～0.5 mg 范围内，并根据患者卵泡发育情况和激素水平变化及时调整处理方案。

目前GnRH 拮抗剂在促排卵方案的标准用量问题的分析仍局限在单中心、小样本的临床研究中，虽然GnRH 拮抗剂方案用药规范的大框架已经形成，但临床医生在实际应用中仍面临各种问题。因此，需要进行更多前瞻性、多中心和大样本的临床研究，以解决这些问题，为不孕不育患者提供更优质的治疗方案。

3 卵巢刺激过程中出现早发LH 峰后拮抗剂用量的调整

在COH 过程中，出现早发LH 峰可对患者妊娠结局产生不良的影响，及时调整拮抗剂用量可能有助于改善早发LH 峰周期的妊娠结局。有研究指出，在针对卵巢高反应患者的拮抗剂促排卵治疗中，出现早发LH 峰和未出现早发LH 峰的患者在获卵数和MⅡ期卵率方面无显著差异。然而，未出现早发LH 峰组的2PN 胚胎率、优质胚胎率和新鲜胚胎移植的临床妊娠率均显著高于早发LH 峰组。这一研究结果印证了早发LH 峰对治疗周期结局的负面影响［30］。

Reichman 等［31］在一项针对10 809 个GnRH 拮抗剂周期的研究中，选择了37 个LH 过早激增周期，与年龄相匹配的对照组（1∶50）进行比较，发现卵巢储备减少是GnRH 拮抗剂周期中LH 过早激增的主要危险因素。此外，他们还提出在发现LH 过早激增后增加GnRH 拮抗剂用量可能会降低血清LH 水平，从而消除部分患者的LH 过早激增。农璎琦等［32］的病例报告中，3 例在COH 过程中出现早发LH 峰的患者通过拮抗剂加量控制LH 水平，并结合激素变化和卵泡大小及时扳机，患者最终均成功获卵。国内另一篇个案报道也提示，将1 例出现早发LH 峰患者的拮抗剂加量至0.5 mg/d，给药一天后复测LH 降至4.54 IU/L，扳机日前LH 水平维持在4 IU/L～5 IU/L 之间，此周期最终获卵19 枚，其中MⅡ卵18 枚［33］。

目前临床医生在处理出现早发LH 峰的患者时，通常会考虑增加拮抗剂用药剂量来降低LH 水平，但当早发LH 峰无法抑制时，还需要综合考虑激素水平、卵泡数量及卵泡大小等情况来顺势扳机取卵。然而，目前仍缺乏高质量的临床研究来明确拮抗剂调整的具体方案及对应疗效。本中心的一项临床回顾性研究结果初步证实，在GnRH 拮抗剂方案的患者出现早发LH 峰后，相对于提前扳机取卵，适当追加拮抗剂的单次用量可能使患者获益更多。同时根据拮抗剂追加量的不同将其分为0.125 mg、0.25 mg 和0.375～0.50 mg 三个组进行研究，发现0.375～0.50 mg 组患者的鲜胚妊娠率、鲜胚活产率、冻胚妊娠率、累计妊娠率和累计活产率均高于其它两组，不过结果暂无统计学意义，可能与病例数较少等其它因素有关，这项研究仍在继续完善当中。

4 总结与展望

在广泛的临床实践中，观察到GnRH 拮抗剂方案的获卵数可能不及GnRH 激动剂方案，然而，GnRH 拮抗剂方案已经被证明在临床妊娠率和活产率方面与GnRH 激动剂方案相当。目前，多剂量GnRH 拮抗剂方案的标准剂量为0.25 mg/天。虽然多项临床小样本研究提示低剂量方案可获得与常规方案相似的疗效，但其有效性需要更多的研究来证实。在早发LH 峰或卵巢高反应人群中，可以根据需要适当追加拮抗剂的用量。未来还需要进行多中心、大样本和前瞻性的随机对照试验来进一步解决这些问题。

作者贡献度说明：

韩众益：提出研究方向、研究选题、进行文献搜集与整理和论文撰写；吴婷婷：论文修改；马燕琳：论文审核。

所有作者声明不存在利益冲突关系。