李沙沙,赵金霞,肖 爽,朱 丹,王 翠,钱 静

(聊城市人民医院儿童保健科,山东 聊城 252000)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一组起病于生命早期的神经发育障碍,核心症状为社会交往和交流障碍,以及狭隘兴趣和重复、刻板的行为[1];其病因是由遗传和环境因素共同作用所致[2-4]。近年来,ASD患病率呈上升趋势[5-6],我国2020年一项多中心研究显示ASD患病率为0.70%[7]。ASD的诊断主要依靠病史、临床表现及量表或访谈评估。初诊时患儿在陌生环境中容易出现哭闹、不配合检查的情况,且接触患儿时间较短,故初诊可能出现误诊情况。已有研究显示,ASD跨时间诊断一致性高达80%以上[8-12];但对ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估诊断情况的研究较少。康复训练后,儿童哭闹等不配合行为得到改善,加之训练过程中有充足机会观察患儿的行为表现,能够更全面、准确地掌握患儿的信息。本研究对97例ASD初筛阳性患儿进行康复训练后再评估,并分析其相关影响因素,为研究ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估ASD诊断符合率的情况及影响因素提供临床依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究,选取2019年8月至2022年8月在聊城市人民医院儿童保健科初诊并进行康复训练的ASD初筛阳性患儿97例。

纳入标准:①于本院儿童保健科初诊,儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale,CARS)评估得分≥30分,或修订的幼儿孤独症筛查量表-后续修订版(the modified checklist for autism in toddlers,revised with follow up,M-CHAT-R/F)评估得分≥2分的患儿;②年龄<6岁;③ASD初筛阳性患儿均于本院儿童保健科进行康复训练。排除标准:共患听力障碍、癫痫、脑瘫、脆性X综合征等神经系统疾病的患儿。

本研究已通过聊城市人民医院伦理委员会批准(批准文号:2017-063)。

1.2 康复训练内容及分组

训练内容包括:行为分析法训练(每次30min,每日1次)、结构化教育(每次30min,每日1次)、语言训练(每次30min,每日1次)、感觉统合训练(每次60min,每日1次)、听觉统合训练(每次30min,每日1次),所有训练课程均由专业人员对患儿及监护人进行授课,每周授课5日,每日训练3h,除听觉统合训练周期为1个月,其余均为3个月。

采用《孤独症诊断观察量表第2版》[13](autism diagnostic observation schedule 2ndedition,ADOS-2)对所有ASD初筛阳性患儿康复训练结束后2周内是否符合ASD的诊断进行测评。以ADOS-2评估符合ASD为诊断切点,以《美国精神障碍诊断统计手册第5版》(diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition,DSM-5)[1]为诊断金标准,将再评估符合DSM-5中ASD诊断标准的患儿定义为ASD组(73例),再评估不符合该诊断标准的患儿定义为非ASD组(24例)。

1.3 方法

由接受过儿童精神科专业培训的主治医师,以及具有评估资质的医师进行各项评定。

1.3.1采用Gesell量表评估儿童发育水平

Gesell量表适用于0～6岁儿童发育水平的评估,测评内容包括适应性、大运动、精细运动、语言、个人-社交五大能区发育商。各能区发育商≥85分为发育正常,76～84分为边缘发育状态,55～75分为轻度发育落后,40～54分为中度发育落后,25～39分为重度发育落后,<25分为极重度发育落后。

1.3.2采用CARS量表评估2岁以上儿童ASD的诊断及严重程度

CARS量表[14]由Schoplen等于1988年编制,中文版由卢建平、杨志伟等于2004年修订,用于评估是否符合ASD的诊断及严重程度,适用于2岁以上儿童。该量表共15个项目,按照严重程度采用4级评分法;每项行为表现与年龄相当记1分,轻度异常记2分,中度异常记3分,严重异常记4分;总分30～35分且不到5项>3分为轻中度ASD,≥36分且有5项以上>3分为重度ASD。

1.3.3采用M-CHAT-R/F量表筛查16～30个月儿童ASD的诊断情况

M-CHAT-R/F量表[15]是美国儿科学会推荐的早期筛查ASD的工具,适用于16～30个月的幼儿。M-CHAT-R/F量表为两个阶段的筛查工具,由家长自填的M-CHAT-R初筛问卷和后续结构化访谈组成。初筛得分≥3分为初筛阳性,需按照M-CHAT-R/F量表的后续访谈流程图与家长进行结构化访谈,后续访谈不通过条目数≥2为后续访谈阳性。中文版M-CHAT-R/F量表后续访谈的内部一致性系数Cronbach’sα为0.860[16]。本研究以后续访谈得分作为M-CHAT-R/F量表得分。

1.3.4采用ADOS-2量表评估ASD的诊断情况

ADOS-2量表是一种半结构化的诊断工具,是诊断ASD的金标准之一。该量表共有4个模块,由评估者根据被评者的年龄、语言发育情况选择适合的模块。本研究使用ADOS-2量表中的幼儿模块,以及模块1和2。对于≤30个月的患儿使用幼儿模块,≥31个月、无口语或仅有单词或偶有短语的患儿使用模块1,对于有少部分语言,但口语表达不流利的患儿使用模块2。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同年龄段ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估的诊断情况

本研究共收集97例ASD初筛阳性患儿资料,其中男85例(87.6%),女12例(12.4%);初诊年龄为16～66个月,平均(34.20±9.46)个月。康复训练后再评估,有75.3%(73/97)的患儿符合ASD诊断标准,其余24.7%(24/97)被诊断为全面发育迟缓。男患儿有71.8%(61/85)符合ASD诊断,女患儿100.0%(12/12)符合ASD诊断。

将97例ASD初筛阳性患儿分为≤24个月(12例)、>24～≤36个月(47例)、>36～≤72个月(38例)3个年龄段,康复训练后再评估,ASD诊断符合率随年龄段增长呈依次上升趋势(χ2=10.032,P=0.002),见表1。

2.2 ASD组与非ASD组患儿发育落后情况

在97例ASD初筛阳性患儿中,有95例收集到初诊Gesell量表发育商,其中ASD组71例,非ASD组24例;除外非ASD组的精细动作能区,其他各能区80%以上均存在不同程度的发育落后情况(发育商<85分),见表2。

表2 ASD组与非ASD组患儿发育落后(发育商<85分)的分布 [n(%)]

2.3 ASD组与非ASD组患儿发育商情况

ASD组患儿的Gesell量表中适应性、大运动、精细动作、语言、个人-社交能区得分均明显低于非ASD组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 ASD组与非ASD组患儿Gesell量表各能区得分的比较 (分,

2.4 康复训练后再评估ASD诊断符合率与发育落后的相关性分析

对康复训练后再评估ASD诊断情况与Gesell量表各能区发育落后进行Spearman相关分析,结果显示,康复训练后再评估,ASD诊断符合率与适应性(r=0.325,P=0.001)、大运动(r=0.229,P=0.026)、精细动作(r=0.241,P=0.019)、语言(r=0.286,P=0.005)、个人-社交(r=0.356,P<0.001)能区发育落后程度均呈正相关。

2.5 不同年龄段ASD组与非ASD组患儿CARS量表和M-CHAT-R/F量表得分情况

CARS量表适用于2岁以上儿童,故≤24个月患儿仅进行M-CHAT-R/F量表评估;而M-CHAT-R/F量表适用于16～30个月的幼儿,故对>36个月的患儿仅进行CARS量表评估。

ASD组>24～≤36个月患儿的CARS量表得分明显高于非ASD组(P<0.05),ASD组>36～≤72个月患儿的CARS量表得分也明显高于非ASD组(P<0.05);ASD组≤24个月患儿的M-CHAT-R/F量表得分明显低于非ASD组(P<0.01),而ASD组>24～≤36个月患儿的M-CHAT-R/F量表得分明显高于非ASD组(P<0.05),见表4。

表4 不同年龄段ASD组与非ASD组患儿CARS和M-CHAT-R/F量表得分的比较 (分,

2.6 影响康复训练后再评估诊断的相关因素Logistic回归分析

以康复训练后再评估是否为ASD为因变量,分别以初筛CARS量表、M-CHAT-R/F量表、Gesell量表各能区发育商为自变量,按照α=0.05水平,对不同年龄段患儿进行Logistic回归分析,结果显示,对于>24个月的患儿,高CARS量表得分是康复训练后再评估诊断为ASD的危险因素;对于>24～≤36个月的患儿,高M-CHAT-R/F量表得分是康复训练后再评估诊断为ASD的危险因素,见表5。Logistic回归分析结果显示,Gesell量表各能区发育商均无差异有统计学意义的数据进入回归方程。

3 讨论

ASD是以症状学为主要诊断依据的疾病,全面掌握病史及临床表现资料十分重要。Gabrielsen等[17]认为,即使有经验的医师仅凭短暂的临床访视也难以精确地认识ASD的症状。因此康复训练后,随着患儿因陌生环境而出现哭闹行为的改善,以及与患儿有更充足的接触机会,临床医师能够更准确地评估患儿的症状。

3.1 ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估诊断的分析

本研究显示,ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估中,有75.3%符合ASD诊断标准;其中年龄>36～≤72个月的患儿康复训练后再评估ASD诊断符合率高达86.8%,提示该年龄段儿童若初筛ASD阳性,高度预测ASD诊断,而≤24个月的患儿康复训练后再评估ASD诊断符合率最低,仅为66.7%。儿童2岁前由家人照顾,社会交往较少,其表现受环境及养育方式影响较大,因此,对于<2岁的患儿,初诊给出ASD诊断时需更谨慎。本研究显示,女患儿康复训练后再评估的ASD诊断符合率为100.0%,提示女患儿若初筛ASD阳性,后期ASD诊断的稳定性非常高。

3.2 ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估诊断符合率与发育水平的关系

ASD患儿多伴随不同程度智能发育落后[18-19],结合发育水平可提高ASD的筛查效果[20]。本研究显示,有80%以上的ASD初筛阳性患儿存在不同程度发育落后,尤其以适应性、语言、个人-社交能区最为明显,ASD组患儿这3个能区发育落后比例均高达98%以上,并且发育落后程度越重,康复训练后再评估ASD诊断符合率越高。这提示发育落后程度越重的ASD初筛阳性患儿后期ASD诊断的稳定性越高。

3.3 ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估诊断符合率与初诊CARS量表和M-CHAT-R/F量表评分的关系

CARS量表作为常用的对ASD患儿评估工具之一,能够较好地区分ASD和非ASD儿童[21]。本研究显示,ASD组较非ASD组患儿的CARS量表得分更高,并且高CARS量表得分是>24个月ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估诊断为ASD的危险因素;对于>24～≤36个月ASD初筛阳性患儿,ASD组CARS量表、M-CHAT-R/F量表得分均明显高于非ASD组,且高M-CHAT-R/F量表得分是ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估诊断为ASD的危险因素。这提示,CARS量表得分越高,ASD初筛阳性患儿康复训练后再评估ASD诊断符合率越高;M-CHAT-R/F量表对实际年龄为>24～≤36个月的患儿筛查ASD有更好的使用价值。

值得特别注意的是,本研究中ASD组≤24个月患儿的M-CHAT-R/F量表得分明显低于非ASD组。M-CHAT-R/F量表适用于16～30个月的患儿,其应该是针对发育月龄而言。而本研究中ASD组患儿较非ASD组患儿发育落后情况更严重,≤24个月的患儿实际发育水平更低,对这些患儿M-CHAT-R/F量表访谈中的很多项目会因其发育水平低而出现未通过的情况,从而导致ASD组M-CHAT-R/F量表得分明显低于非ASD组的结果。这提示对于≤24个月的患儿,使用M-CHAT-R/F量表时需充分考虑其发育水平对结果的影响。

本研究是在ASD初筛阳性患儿康复训练后2周内进行的再评估,强化训练可能使部分轻度ASD患儿再评估时不符合诊断标准。在今后的研究中,应对这部分患儿进行定期随访,如间隔6～12个月再次进行诊断性评估,进一步收集患儿康复训练后跨时间诊断的稳定性。