朱巧,任翠,李美娇,王晓华

鹦鹉热(psittacosis)是鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci,C. psittaci)所引起的人畜共患病[1]。鹦鹉热衣原体肺炎的发病率低,临床表现缺乏特异性,且缺乏敏感度及特异度高的常规检查方法,既往对该病的认识较少。近年来由于宏基因组二代测序(metagenomics next-generation sequencing,mNGS)技术的开展和应用[2],对鹦鹉热衣原体肺炎的文献报道逐渐增多,但对其影像学特点进行分析的文献仍然较少。本文回顾性分析22例鹦鹉热衣原体肺炎患者的CT影像学资料,总结其胸部影像表现特点,旨在提高对该病的影像学诊断水平。

材料与方法

1．研究对象

回顾性分析2020年10月-2022年12月确诊为鹦鹉热衣原体肺炎的22例患者的病例资料。纳入标准:①符合社区获得性肺炎诊断标准;②支气管肺泡灌洗液、痰液或血mNGS检测到鹦鹉热衣原体DNA片段;③传统微生物检测结果阴性,包括痰及肺泡灌洗液的涂片和培养、血培养等。排除标准:治疗前无本院影像资料或图像质量差。22例患者中,男性10例,女性12例,年龄24～77岁,平均(55.8±12.8)岁,15例(68.2%)有鸟类接触史,5例(22.7%)为重症肺炎。22例(100%)患者均有发热,平均体温(39.3±0.7)℃,其他常见症状包括乏力(18例,81.8%)、肌肉痛(12例,54.5%)、咳嗽(10例,45.5%)、咳痰(5例,22.7%),9例(40.9%)伴神经系统症状,包括头痛、言语不清、一过性步态异常、嗜睡等,6例(27.3%)伴消化系统症状,如恶心、呕吐、纳差、腹泻等。15例(68.2%)合并肝功能异常,12例(54.5%)合并低钾血症,7例(31.8%)合并低钠血症。

临床实习效果评价[6]，包括临床实践技能、专业理论两个项目，每项100分，分数高，则实习效果优异。综合能力自我评价[7]，包括学习能力、发现问题、解决问题能力、学习兴趣、交流表达能力、理解能力、临床实践技术能力、学习自觉性、知识掌握能力及课程参与度，每项100分。教学满意度评价[8]，包括教学态度、知识拓展、操作能力等方面评价，总分100分，分为满意（≥90分）、一般（60～89分）、不满意（≤59分），总满意度=（满意+一般）/总数×100%。

2．检查方法

22例患者均行胸部CT平扫检查。CT扫描采用Siemens Somatom Definition Flash CT机或GE Discovery CT750 HD仪器。患者取仰卧位,于深吸气末屏气扫描,扫描范围自肺尖至肺底。扫描参数:螺旋扫描,管电压120 kV,管电流100～200 mAs,扫描视野35 cm×35 cm,矩阵512×512,螺距0.984～1.2,原始数据采集后所有患者均采用标准算法行5 mm层厚重建、高分辨算法行1 mm无间隔薄层重建。

3．图像分析

鹦鹉热衣原体肺炎的气道异常较少见,本组所有病例气道均通畅,可见空气支气管征,2例可见支气管壁增厚,1例在治疗过程中出现一过性支气管管腔牵引性扩张,治疗后随访肺内病变吸收,支气管管径恢复正常。

鹦鹉热衣原体肺炎的病变可以累及单个肺叶,也可累及单肺或双肺多个肺叶。本组病例以下肺单个肺叶受累为主,与文献所述一致[1],少数表现为单肺多叶或双肺受累,多叶及双肺受累的比例低于Li等[24]、Jin等[25]报道。Su等[26]研究发现鹦鹉热衣原体肺炎病变分布受严重程度影响,重症者多呈多肺叶受累,Chen等[2]认为重症鹦鹉热衣原体肺炎患者发病早期多位于上叶,随病情进展,逐渐累及双肺多个肺叶。本组患者肺内病变以单个肺叶受累为主,可能与重症肺炎比例较低有关。本组病例肺内病变以外周分布为主,其中典型者呈胸膜下楔形或扇形实变伴/不伴磨玻璃密度影,部分病例可表现为支气管血管周围分布,部分病变范围较大,可表现为弥漫累及单个或多个叶、段的大片状密度增高影,与张郡等[15]的总结相似。

随着我国政治的不断发展以及民主的不断进步，我国公民的政治参与越来越规范化、科学化，参与的渠道和机制也都有相关的法律依据。

采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。不同发病时间肺内病变影像特点的比较采用Fisher精确概率法。

结 果

1．肺内主要病变影像特征

据统计，近年来成研中心出版系列专著3部，发表系列论文35篇，先后举办2016年度和2017年度重庆市卫生经济学会学术年会，自2016年以来，接待市外来访20余次，接待市内来访30余次。

5.肺内病变治疗后影像变化

图1 女,65岁,发热伴咳嗽、咳痰、乏力、肌肉痛、恶心1周,言语不清2天。横轴面CT肺窗示左肺下叶胸膜下楔形实变,内见空气支气管征(黑箭)。 图2 女,36岁,发热伴头痛1周,恶心、呕吐、纳差3天。横轴面CT肺窗示右肺下叶胸膜下扇形斑片状实变伴磨玻璃密度影(白箭),其内小叶间隔、小叶内间隔增厚,可见小叶内网状影。 图3 男,61岁,发热、头痛7天。a)横轴面CT肺窗示右肺弥漫大片状实变合并磨玻璃密度影(白箭),内见小叶内网状影(黑弯箭);b)CT冠状面重组示右肺上、下肺区同时受累(白箭),右侧少量胸腔积液导致肋膈角钝(白弯箭)。 图4 男,66岁,发热8天,伴乏力、肌肉痛、纳差。a、b)入院时横轴面CT肺窗示右肺下叶弥漫大片状实变合并磨玻璃密度影,内见空气支气管征(黑箭)、小叶间隔增厚(黑箭头)、铺路石征(白弯箭);c)治疗10天后复查胸部CT示右肺下叶病灶较前吸收,其内支气管牵引性扩张(白弯箭)。 图5 男,24岁,发热5天,伴乏力、干咳、头晕、头痛、恶心、纳差、腹泻。横轴面CT肺窗示右肺下叶外周结节伴晕征(白箭)。 图6 女,59岁,发热2天,伴头痛、头晕、乏力。a)横轴面CT肺窗显示左肺上叶外周类圆形肿块样病变(白箭),内见空气支气管征(黑弯箭);b)横轴面CT纵隔窗示纵隔淋巴结增大(白箭)。 图7 女,57岁,发热4天,伴咳嗽、咳痰、乏力、头痛。横轴面CT肺窗示左肺下叶类圆形病变,中心呈磨玻璃密度,边缘见环状实变,可见反晕征(白箭)。 图8 男,67岁,发热5天,伴乏力、肌肉痛、纳差。横轴面CT肺窗示左肺下叶支气管血管周围斑片状实变(白直箭),周围见小叶中心性结节(白弯箭),部分支气管壁增厚(白箭头)。

2．病变分布特点

肺内病变累及双肺3例(13.6%);累及单肺19例(86.4%),其中左肺10例,右肺9例,累及单肺单叶16例,单肺多叶3例。累及左肺上叶6例,左肺下叶11例,右肺上叶5例,右肺中叶1例,右肺下叶10例。6例(27.3%)病变主要分布于上肺区,13例(59.1%)病变主要分布于下肺区,3例(13.6%)同时累及上、下肺。12例(54.5%)病变以外周分布为主,其中10例表现为胸膜下楔形/扇形密度增高影,4例(18.2%)病变主要位于支气管血管周围,6例(27.3%)表现为弥漫大片状密度增高影。

跨入新时代，五建不断提升传统业务发展质量，积极探索转型业务，努力从传统施工企业向高新技术企业转变，并与员工共享发展成果。不断变革，不断创新，不断突破，不断凝聚，五建越发展越年轻，脚下的路越走越宽阔。

10例(45.5%)患者合并胸腔积液,其中1例为双侧少量胸腔积液,9例为单侧胸腔积液(图3b)。3例(13.6%)可见纵隔淋巴结增大(短径≥10 mm),见图6b,6例(27.3%)纵隔淋巴结短径未超过10 mm,但在治疗后复查胸部CT时发现纵隔淋巴结体积缩小。

3．肺外影像表现

4.不同发病时间肺内病变影像特点

阮小棉来到芙蓉里五段18号。是一处独门独户的庭院，两层，不远处是本城最大的超市和公园。她利落地翻过铁门，把那只黑色皮夹放在门口，按一下门铃，再迅速地翻出去。

按照患者首次行胸部CT检查的发病时间分为发病<5天组(n=12)和≥5天组(n=10),两组肺内病变在水平分布上差异具有统计学意义(P<0.05),发病<5天较多表现为外周和支气管血管周围分布,而发病≥5天者除外周分布外,更多表现为弥漫分布。两组病例在肺内主要病变影像模式、伴随征象、病变范围及垂直分布之间差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 不同发病时间肺内病变影像特点 [例(百分比)]

15例(68.2%)患者肺内主要病变表现为大叶性肺炎(图1～4),5例(22.7%)表现为斑片结节(图5～7),2例(9.1%)表现为支气管肺炎(图8)。常见的伴随征象包括小叶间隔增厚(12例,54.5%)、 小叶内网状影(11例,50.0%)、铺路石征(6例,27.3%,图3～4),少数病例可见晕征(3例,13.6%,图5)、反晕征(1例,4.5%,图7)、小叶中心性结节(1例,4.5%,图8)。2例可见支气管壁增厚(9.1%),1例治疗过程中可见支气管牵引性扩张(4.5%,图4c)。所有病变内均未见明显坏死/空洞。

22例患者中有20例在治疗中或治疗后于本院复查胸部CT,中位影像学复查时间为发病后41(27,49)天。11例患者肺内病变完全吸收;3例遗留纤维索条;5例遗留条片状实变,其中1例在发病80天后、2例在发病半年后再次复查胸部CT示肺内实变吸收,局部遗留纤维索条;1例发病26天时复查CT示肺内病变进展,表现为实变范围增大,发病56天后复查示肺内病变完全吸收。

讨 论

1．临床特点

鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性胞内寄生微生物,根据外膜蛋白A基因序列差异被分为10个基因型,鸟类、家禽及野生动物均可携带并感染[2]。人类主要经呼吸道吸入禽类尿液、粪便或其他排泄物污染的气溶胶或密切接触禽类羽毛、组织等而发生人畜传染,人与人之间传染相对罕见[3]。鹦鹉热衣原体可影响任何年龄和性别的人群,总体上以男性患者多见,50岁以下以女性多见,一半以上的患者有鸟类接触史[4,5]。本组患者年龄22～77岁, 68.2%患者有鸟类或禽类接触史,与文献报道类似,男性患者比例略低于文献报道,可能与本组样本量偏小有关。

大多数鹦鹉热衣原体肺炎发生在秋冬季节[6],鹦鹉热最常见的表现形式是流感样疾病和肺炎[7],可表现为单纯的肺炎,亦可表现为肺炎合并肺外多系统损害,临床表现以发热最为常见,多为超过39℃的高热,其他常见表现包括乏力、肌痛、干咳、头痛、呼吸困难等。神经系统症状是鹦鹉热最常合并的肺外表现,典型表现为严重的头痛和意识模糊,最常见的严重表现是脑膜炎[8]。消化系统异常包括肝功能异常、脾大、肠胃炎症状等[9]。鹦鹉热实验室检查特点:白细胞计数正常或轻度升高,中性粒细胞比例可升高,血沉、C反应蛋白升高,降钙素原升高,转氨酶、乳酸脱氢酶和D-二聚体升高,淋巴细胞计数、血清钠和白蛋白减少[6,10]。本组22例患者,所有患者均有发热,其他常见症状依次为乏力、肌痛、干咳,40.9%的患者有神经系统症状,27.3%的患者有纳差、恶心等消化系统症状, 68.2%的患者合并肝功能异常,54.5%的患者合并低钾血症,31.8%的患者合并低钠血症,与文献报道一致[11-13]。

现以某连锁便利超市M为例，选取该超市的17种生鲜农产品数据，根据ABC分类法按照累计金额所占百分比对其进行分类，如表1所示。

2．影像学表现

部分实变或结节/肿块周围可见晕征,即可见磨玻璃密度影环绕。晕征最早是用于描述局灶性侵袭性曲霉菌病灶周围出血的征象,还可见于肿瘤、炎症等[19],在鹦鹉热衣原体肺炎中可能与血管周围炎症,病变部位炎症浸润周围肺组织,肺泡中炎症细胞渗出伴少量出血有关[15]。本组病例中1例可见反晕征。该征象最早描述于隐源性机化性肺炎患者,HRCT表现为中心磨玻璃密度影和周围环状或新月形实变影,后续文献报道反晕征也可见于真菌性肺炎、细菌性及病毒性肺炎、肺结核、肺梗死、结节病、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎以及肿瘤等多种疾病[20],且在不同类型疾病中,反晕征的病理机制也不尽相同。反晕征在非典型病原体肺炎中的报道亦不罕见,Wu等[21]和苏珊珊等[22]分别报道6%和5.1%的鹦鹉热衣原体肺炎可见反晕征,Haba等[23]曾报道1例26岁女性患者,接触鸽粪后发病,胸部CT表现为左肺上叶胸膜下实变伴反晕征,作者推测反晕征出现的机制可能为鹦鹉热衣原体肺炎病变通过Kohn氏孔向周围扩散,同时病变中心出现较早的病变吸收愈合,认为反晕征可能是肺炎病程中的一过性表现。

本组患者肺内主要影像学表现以大叶性肺炎模式为主,其次为斑片结节模式,少数表现为支气管肺炎模式,典型者表现为大片实变伴磨玻璃密度影,合并空气支气管征,与文献报道一致[14]。病变内常见小叶间隔增厚和小叶内间隔增厚,在肺内斑片状阴影背景下,小叶内间隔增厚可表现为小叶内网状影或铺路石征,提示病变除肺泡腔内渗出以外,同时有肺间质受累,这与鹦鹉热衣原体感染肺部主要为血管周围炎症并向周围扩散,引起间质性和小叶性炎症反应的病理学基础一致[15]。小叶间隔增厚、小叶内网状影和铺路石征具有一定的特征性,有助于与普通细菌性肺炎相鉴别,但也可见于新型冠状病毒肺炎[16]、腺病毒肺炎[17]等病毒性肺炎和非特异性间质性肺炎[18]等间质性肺病。

鹦鹉热衣原体肺炎空洞、树芽征罕见,本组所有病例均未见坏死、空洞,1例患者可见小叶中心性结节,但不伴与之相连的分枝状影,即不伴树芽征表现。空洞、树芽征罕见可能有助于与化脓性细菌感染、结核、支原体肺炎等鉴别。

阿花一提江老板，我心里就醋酸醋酸的。我把阿花从上到下打量了一遍，会示爱的眼睛，会唱歌的乳房，会起舞的腰姿，会灵动的细腿，这么个尤物，江老板能不怜香惜玉么？别说给订单，就是给房给车，怕也在所不惜。我撇撇嘴，看来，天下英雄没有能过美人关的啊。说什么呢？阿花脸一红，鼻尖上沁出一层细密的汗珠，尽想些歪事！

将所有