张海燕,唐 岚,廖春淑,罗 源, 林晓静

(1.阆中市人民医院,四川 阆中 637400;2.川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

白血病作为一种较为常见的血液类疾病,随着环境污染问题的日趋严峻,发病率有上升之势[1]。其中,急性白血病患者多接受化疗或骨髓移植治疗,骨髓移植治疗效果理想,然而符合患者移植配型的骨髓却并不容易获得,导致该治疗方式无法大范围开展,因而急性白血病的常见手段仍为化疗[2-3]。化疗虽能延长患者生存期,但化疗药物的长期使用,产生一定的不良反应,患者免疫功能受到抑制[4-6]。中性粒细胞具有抗感染的作用,而感染是急性白血病死亡的主要原因,病死率可达64%～73%[7]。同时出现中性粒细胞缺乏合并感染的白血病患者,治疗进度延迟,不仅影响化疗疗效,还给患者带来极大医疗负担[8-9]。故而及时诊断该类患者,实施有效干预措施,对于急性白血病患者化疗后的监护有重要的意义。免疫球蛋白(Immunoglobulin,Ig)是非常主要的免疫因子,研究表明Ig与肿瘤细胞的增殖、迁移有非常重要的关联,而与感染关系的报道则不多见[10-12]。本研究以急性白血病化疗后中性粒细胞缺乏患者为研究对象,探讨血清免疫因子检测对感染的临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月至2022年7月接受化疗的132例急性白血病患者,年龄18～75岁,平均(43.93±10.84)岁,本研究经医院医学伦理委员会批准。病例纳入标准:①急性白血病;②均接受1个疗程或以上化疗,化疗后首次出现中性粒细胞缺乏(中性粒细胞<0.5×109/L),伴随多次发热症状,体温>38.5 ℃;③化疗前中性粒细胞水平正常;④患者对研究了解知情。排除标准:①脏器功能不全;②慢性白血病;③近期有抗菌药、激素药治疗史;④妊娠期、孕期妇女;⑤凝血功能障碍;⑥自身免疫性疾病;⑦临床资料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料的收集:搜集所有患者临床资料,通过感染情况将患者分为感染组和未感染组,感染诊断标准[13]:入院2 d内无发热或潜伏期感染,住院期连续2 d体温>38 ℃或可见感染病灶者判定为感染。另取同期60例体检健康者为对照组。收集三组受试者年龄、性别、体重指数(BMI)等一般临床特征,记录患者急性白血病类型,记录合并感染患者的感染部位、感染类型等资料。

1.2.2 病原菌检查:采集所有患者入组48 h内的血液标本,至无菌管中,然后于巧克力板中接种,37 ℃下培养48 h,采集优势菌落,菌种鉴定使用全自动血培养仪(法国生物梅里埃,VITEK2 Compact 30型)进行,操作过程按照《全国临床检验操作规程》[14],细菌培养数≥107CFU/ml可判定为致病菌。

1.2.3 血清免疫因子和炎症因子水平检测:采集三组受试者空腹静脉血5 ml于抗凝管中,摇匀,以1500 r/min离心15 min,提取血清,低温保存待测,用放射免疫法检测免疫因子水平:包含IgA、IgG及IgM;用酶联免疫吸附法检测受试者炎症因子水平,包含C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-8(IL-8),仪器为全自动生化仪(购自罗氏公司)。

2 结 果

2.1 三组一般资料比较 结果显示,三组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 感染患者临床特征 74例中性粒细胞缺乏合并感染的患者感染部位包括呼吸道(71.62%)、胃肠道(10.81%)、血液(6.76%)、口腔(4.05%)、泌尿道(2.70%)、皮肤(2.70%)、肛周(1.35%),主要感染部位为呼吸道,其次为胃肠道;感染病原菌类型包括细菌(90.54%)与真菌(9.46%),感染病原菌类型以细菌性感染为主。见表2。

表2 74例感染组患者临床特征

2.3 感染患者病原菌分布 感染患者74例,共培养出87株病原菌,包括革兰阴性菌(60.92%)、革兰阳性菌(31.03%)、真菌7(8.05%)等,以革兰阴性菌为主;革兰阴性菌主要为大肠埃希菌(35.63%),革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌(17.24%),真菌主要为白色念珠菌(4.60%)。见表3。

2.4 三组受试者血清免疫因子水平比较 结果显示,感染组的IgA、IgG、IgM水平明显高于未感染组和对照组,且未感染组高于对照组(均P<0.05),见表4。

表4 三组受试者血清免疫因子水平比较(g/L)

2.5 三组受试者血清炎症因子水平比较 结果显示,感染组的CRP、PCT、IL-8水平明显高于未感染组和对照组,且未感染组高于对照组(P<0.05),见表5。

表5 三组受试者血清炎症因子水平比较

2.6 IgA、IgG、IgM水平对急性白血病患者中性粒细胞缺乏合并感染的诊断价值 结果显示,IgA、IgG、IgM水平诊断急性白血病患者中性粒细胞缺乏合并感染的AUC分别为0.827(95%CI:0.751～0.887),0.921(95%CI:0.862～0.961),0.834(95%CI:0.759～0.893),截断值分别为2.31、13.87、1.56 g/L,见图1(表6)。

图1 IgA、IgG、IgM诊断急性白血病患者中性粒细胞缺乏合并感染的ROC曲线

表6 IgA、IgG、IgM水平对急性白血病患者中性粒细胞缺乏合并感染的诊断价值

3 讨 论

急性白血病患者骨髓的异常造血克隆大量增殖,同时由于化疗药物的长期使用,导致患者免疫功能处于崩溃状态,患者脏器、呼吸道、消化道都会因此受损,当进一步发生感染后,会出现发热症状,且感染部位主要为呼吸道[15-17]。本研究结果显示,感染组与未感染组的一般临床资料比较无统计学差异,其中两组中性粒细胞水平均明显处于较低水平,说明白血病患者化疗后较大可能出现粒缺期。同时感染组患者的临床特征表现为呼吸系统感染,且感染患者多为细菌性感染,这与徐璐等[18]的相关研究相吻合。

同时,本研究在对中性粒细胞缺乏合并感染患者的病原菌检测中,发现主要病原菌为大肠埃希菌,该菌类为条件致病菌,而经化疗后,患者免疫力明显下降,同时伴随化疗过程的各种侵入性操作,极有可能导致该菌株数量激增;革兰阳性菌方面,本研究检出主要为金黄色葡萄球菌,国外的研究[19]发现,其为经常参与各类植入物的感染,而本研究显示急性白血病患者化疗后感染的革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌,与其报道结果较为一致;另外检出真菌以白色念珠菌为主,李敏燕等[20]研究表明急性白血病感染患者,其感染的真菌以白色假丝酵母菌为主,与本研究结果不同,分析原因,可能是样本量偏少以及所选研究对象存在个体差异所致。

另一方面,IgA、IgG、IgM是临床应用较广泛的免疫球蛋白,分别能产生抗菌作用,并破坏肿瘤细胞,与补体结合抗病毒;当机体免疫力下降时,IgA、IgG、IgM水平也低于正常值[21-23]。本研究发现,感染组的IgA、IgG、IgM水平明显高于未感染组和对照组,且未感染组高于对照组,提示中性粒细胞缺乏合并感染患者的免疫功能紊乱;此外,感染组的CRP、PCT、IL-8水平均高于未感染组和对照组,且未感染组高于对照组,说明感染患者体内存在较严重炎症。杨莹等[24]的研究认为,PCT、IgM等细胞因子可用于血液疾病感染的早期诊断,与本研究结论类似。IgA可以参与机体黏膜的感染免疫过程,是阻止病原体侵袭机体的第一道防线。IgG是血清中Ig的主要成分,约占Ig的75%,作为免疫细胞针对病原体分泌的蛋白质,在免疫系统中具有重要作用。IgM为机体免疫应答中最为敏感的抗体,主要发挥体液免疫功能;当中性粒细胞缺乏引发感染时,患者免疫功能下降,导致大量IgA、IgG、IgM被消耗,因此,IgA、IgG、IgM水平会明显减少。

最后,本研究在对中性粒细胞缺乏合并感染的诊断价值分析中,发现IgA、IgG、IgM诊断急性白血病患者感染的AUC分别为0.827、0.921、0.834。施青青等[25]在研究中发现Ig检测对血液病感染的诊断中有高敏感性,与本研究结论基本一致。这些均表明血清免疫因子检测能在中性粒细胞缺乏合并感染的诊断中发挥良好作用。

综上,急性白血病治疗后中性粒细胞缺乏合并感染患者多表现为呼吸系统感染,且细菌性感染居多,感染病原菌以革兰阴性菌为主,感染患者体内炎性反应明显,免疫功能紊乱,血清免疫因子IgA、IgG、IgM检测在急性白血病化疗后中性粒细胞缺乏期有良好的应用价值。然而本研究尚存的不足之处,未对化疗后缓解、复发等不同时期的血清免疫因子水平进行分析,同时所选样本量偏少,缺乏随访数据,有待进一步全面地研究,以评估其在临床中的作用。