梅丽军,王西强,崔倩卫,祝 领,邢玉洁

(1.成都市第三人民医院健康管理中心,四川 成都 610031;2.陕西省人民医院心血管内一科,陕西 西安 710068)

近年来,随着冠脉介入技术的不断进步,冠心病的病死率和再住院率较以前明显下降。然而,对于那些冠脉病变复杂严重、合并症多的高风险患者,依然存在着很大的挑战,这类患者我们统称为复杂高危有指征患者(Complex higher-risk and indicated patients,CHIP)。复杂高危患者因术中及术后易发生心室颤动、呼吸心脏骤停、心脏压塞等严重并发症,常常需要机械循环支持来保障病人及手术的安全,如主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)、体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、左心辅助装置轴流泵(Impella) 等[1-3]。其中,IABP可以减轻心脏的后负荷,增加冠状动脉灌注,能够提供有效的血流动力学保障,确保组织器官灌注并降低心肌氧耗。为探讨IABP用于CHIP病变的临床疗效,我们选取了2018年1月至2022年12月在我科住院的62例CHIP病变介入治疗的患者资料进行了回顾分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2018年1月至2022年12月在我科住院的62例CHIP病变介入治疗的患者资料。其中经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)术前保护性植入主动脉内球囊反搏的50例患者设为试验组,未植入主动脉内球囊反搏的12例患者设为对照组。复杂高危冠脉病变的入选标准[4](符合下列任意2项):①慢性完全闭塞病变(Chronic total occlusion,CTO);②3支冠脉严重狭窄(≥90%) ;③无保护的左主干病变;④左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%;⑤纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ-Ⅴ级。排除标准:①患者对造影剂严重过敏;②已经存在心源性休克;③育龄或怀孕妇女;④患者对医嘱依从性差。两组患者年龄、性别、体重、高血压史、糖尿病史、陈旧性心肌梗死史、高脂血症史、心功能比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组:患者在完成冠状动脉造影后先用1%利多卡因对股动脉进行局部麻醉,然后手持穿刺针以30～45°斜角对股动脉进行穿刺,当针尖喷血后将J型导丝通过穿刺针送入至降主动脉,退出穿刺针,用尖刀片切皮,然后将导引扩张器沿导丝旋转推入动脉腔进行局部扩张,撤出导引扩张器,沿导丝将IABP导管送至降主动脉(即左锁骨下动脉开口以远大约1～2 cm处),用20 ml注射液回抽IABP导管见血后,将IABP导管与IABP机器进行连接,确定管路连接好以后启动IABP机,以1∶1心电模式触发,然后行PCI治疗,手术结束后若无特殊情况直接拔除IABP球囊,若患者术中生命体征不平稳、血压偏低,或为严重的左主干病变,术后则将IABP带回病房,待病情稳定后再拔除。

1.2.2 对照组:患者因为各种原因未行IABP植入,有的是因为股动脉或髂动脉存在迂曲钙化,导丝无法顺利通过,故无法植入IABP;有的是因为经济因素放弃植入IABP。对照组患者完成冠状动脉造影后,在无IABP辅助下直接行PCI治疗,手术结束后返回病房。

1.3 观察指标 ①观察两组患者影像学表现及术中情况;②术前和术后NT-proBNP情况;③术前和术后心功能情况;④手术相关并发症情况:无复流、慢血流、心脏骤停、急性左心衰、消化道出血、下肢血栓等。

2 结 果

2.1 两组患者影像学表现及术中情况 试验组50例患者中,左主干病变20例(40.0%),严重三支血管病变22例(44.0%),CTO病变30例(50.0%),每例患者植入支架数量平均为(3.36±1.28)个,手术持续时间(3.53±0.97)h,IABP辅助时间(6.46±1.08)h,术中造影剂用量为(308.56±114.53)ml。对照组12例患者中,左主干病变4例(33.3%),严重三支血管病变5例(41.7%),CTO病变6例(50.0%),每例患者植入支架数量平均为(3.18±2.06)个,手术持续时间(3.42±1.65)h,IABP辅助时间0 h(因为对照组患者未使用IABP辅助),术中造影剂用量为(323.85±109.73)ml。

2.2 两组患者NT-proBNP表达水平比较 两组NT-proBNP水平术后较术前显著降低(P<0.05),且试验组术后NT-proBNP下降水平较对照组更为显著(P<0.05),见表2。

表2 两组患者NT-proBNP表达水平比较(pg/ml)

2.3 两组患者心脏超声检测结果比较 试验组及对照组术后LVEF均高于术前,且试验组术后LVEF显著高于对照组,差异具有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者心脏超声检测结果比较(%)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 试验组并发症的发生率为4%,对照组并发症的发生率为33.3%,试验组并发症的发生概率显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

CHIP主要指十分复杂、非常高危、有血运重建的指征并且不能够耐受外科手术的冠心病患者[5-6]。从概念上主要囊括该类患者3个特征:①复杂体现在两方面:其一,冠脉病变复杂如CTO、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等;其二,合并因素及疾病复杂如高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。②高危体现在血流动力学不稳定,介入治疗过程常需采用机械循环辅助设备辅助下进行,以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运[7]。③有血运重建指征,但由于存在高危因素或者严重合并症而不能耐受外科手术,介入治疗可能是唯一干预手段。正因为CHIP十分高危且复杂,同时合并多种严重的疾病,手术风险高且难度很大,所以介入过程对术者的技术要求非常高,但如果成功的话患者获益也会更明显,实现血运重建可以使患者的心功能得到明显改善,还能够改善顽固性心绞痛并使患者的生活质量明显提高,甚至改善患者的长期预后。

我们现在常用的血流动力学支持手段主要包括IABP[8-10]、ECMO[11-13]、Impella[14-16]。目前国外比较推崇的是Impella,它可以直接把血液从左心室泵入到主动脉,但由于其昂贵的价格,我国目前使用较少。IABP是目前临床上应用最为广泛的机械循环辅助装置,其主要作用是增加主动脉压,增加冠状动脉的血流灌注,当左心室收缩压降低后,其可减轻心脏的后负荷,从而降低心脏做功,减少心肌的耗氧量,进而使血流动力学得以稳定,心功能得以改善,同时IABP也能够改善外周循环,从而纠正患者的低血压和心力衰竭[17-20]。本研究中,与保护性植入IABP相比,未植入IABP的患者似乎发生心脏不良事件更多。本研究结果显示,保护性植入IABP能够有效地减慢心率,使术中的心肌耗氧量减少,进而降低了心力衰竭的发生率,同时术后血浆NT-proBNP水平也显著降低,这些都是因为IABP能够有效的改善心功能,且可以增加冠脉的血供,因此避免了术中一些并发症的发生,为手术的安全性提供了强有力的保障。

NT-proBNP在临床上常常被认为是判定心力衰竭的指标之一[21-26],其半衰期比较长,为60～120 min。此外,NT-proBNP具有非常好的稳定性,个体变异极小,不受昼夜变化影响,在不同体位采血也不会对检测结果有明显的影响。因此,临床上将NT-proBNP作为心力衰竭的理想标志物。我们的研究结果显示:试验组患者NT-proBNP水平显著降低,故在CHIP病变介入治疗中使用IABP可以显著改善患者的心功能。然而,本研究为单中心的回顾性研究,在患者的分类选择上可能会有一定的偏倚,仍然存在一定的局限性。

综上所述,主动脉内球囊反搏辅助支持下对CHIP病变介入治疗可提高患者的手术成功率,减少手术并发症,有效改善患者的心功能。