丁全业,姚倩倩,郭加书,高现同

(青岛市胶州中心医院,山东 青岛266300)

脓毒症属于重症监护室(ICU)患者死亡的主要疾病,在ICU收治的患者中,脓毒症患者约占1/5,3个月内致死率高达35%左右[1]。急性脓毒症疾病会累积多个机体器官,造成功能障碍的炎性反应综合征。急性脓毒症是一种严重的感染性疾病,其特点是机体免疫功能处于紊乱状态。在急性脓毒症患者体内,促炎因子和抗炎因子同时存在,两者不断地进行着抗衡。然而,由于机体的免疫系统处于失调状态,机体会大量释放炎症因子,如肿瘤坏死因子、白细胞介素等,这些炎症因子的释放导致了肝肾功能的异常,肝脏和肾脏无法有效地清除体内的炎症因子,从而使得炎性反应进一步加剧[2]。临床急性脓毒症常采取血液透析治疗,患者会发生心血管功能不稳定,体内代谢产物及电解质紊乱等情况,现今早期连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)急性脓毒症,可对机体中大量炎症因子予以清除,肾功能得到明显改善。血液灌流治疗可将大分子炎症介质清除[3-4]。本研究旨在探究CRRT联合HA-380血液灌流治疗急性脓毒症的疗效,并评估其对患者血肌酐、血尿素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血清高迁移率族蛋白1(SAA1)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 遴选我院2021年5月至2022年5月住院治疗的急性脓毒症患者66例为考察对象,依据随机数字表法分为两组,分别为常规组33组与试验组33例。常规组男21例,女12例,年龄28～76岁,平均(52.46±3.52)岁;试验组男22例,女11例,年龄29～76岁,平均(52.38±3.48)岁;两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。病例纳入标准:①满足《第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读》[5]中相关急性脓毒症诊断标准者;②了解研究内容,并自愿签署同意书者;③无精神异常,可积极配合者。排除标准:①存在脏器功能障碍者;②存在自身免疫系统疾病者;③不能全程配合研究者;④存在既往肾脏替代治疗者。此次研究经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 常规组选取常规治疗联合CRRT方法,主要对患者实施抗感染、体液补给、营养支持及呼吸机辅助治疗,加之CRRT治疗,为患者留置静脉导管,构建血管通路,取1000 ml 0.9%氯化钠溶液对管路冲洗,CRRT(德国费森尤斯,型号Multifiltrate)实施肾脏替代治疗,滤器为M,调整治疗模式,血流量维持在200 ml/min,置换液总量设置为72 L,超滤时间维持在48 h内,治疗2次/周,坚持治疗3周。试验组选取CRRT联合HA380方法,CRRT治疗方式与常规组保持一致,选取HA380血液灌流[珠海丽珠医用生物材料有限公司,国食药监械(准)字2005第3661132号] 对患者治疗,在CCRT治疗结束后串联HA380血液灌流治疗,每12 h治疗1次,HA380血液灌流时间维持在2～2.5 h,随后卸下HA380血液灌流器开展连续肾脏替代疗法治疗,维持180～250 ml/min的血液速度,治疗次数为5次。

1.3 观察指标 ①血清肌酐、尿素:采集患者10 ml空腹静脉血,采取1500 r/min低温低速进行离心分离,离心时间设置为15 min,获取上清液,采用全自动生化分析仪对患者血尿素和血肌酐进行检测。②肝功能:在治疗前后,抽取5 ml患者空腹静脉血样本,并在全自动生化分析仪上检测γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)、谷丙转氨酶(ALT)的水平。③肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血清高迁移率族蛋白1(HMGB1):采集患者5 ml静脉血,对其进行离心干预,离心半径为10 cm,以3500 r/min速度离心15 min,获取上清液,放置-30 ℃冰箱中保存待检,运用酶联免疫吸附法(ELISA)及相匹配的试剂盒对TNF-α、HMGB1水平进行检测。④治疗前后血气指标:采用血气分析仪对二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)及酸碱度(pH值)水平进行检测。⑤治疗前后腹压水平、肠鸣音次数。⑥住院时间、器官支持时间、尿量恢复时间。⑦不良反应:恶心、呕吐、低血压。⑧临床效果:患者临床症状消退,感染灶愈合,不同检验学指标恢复正常水平,定义为显效;患者临床症状消失,感染灶未愈合,各项检验学指标逐渐恢复,定义为有效;患者临床症状未消失甚至加重,不同检验指标无变化,定义为无效。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清尿素、肌酐水平对比 治疗后试验组血尿素、血肌酐水平相较于常规组更低(均P<0.05),见表1。

表1 两组治疗前后血清尿素、肌酐水平对比

2.2 两组治疗前后肝功能对比 治疗后试验组ALT、γ-GT水平相较于常规组更低(均P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前后肝功能对比(U/L)

2.3 两组治疗前后血清HMGB1、TNF-α水平对比 治疗后试验组HMGB1、TNF-α水平与常规组相比更低(均P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后血清HMGB1、TNF-α水平对比

2.4 两组治疗前后血气指标水平对比 治疗后试验组PaCO2水平相较于常规组更低,SaO2水平、pH值相较于常规组更高(均P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后血气指标水平比较

2.5 两组治疗前后腹压水平、肠鸣音次数对比 治疗后试验组患者腹压水平相较于常规组更低,肠鸣音次数相较于常规组更高(均P<0.05),见表5。

表5 两组治疗前后腹压水平、肠鸣音次数对比

2.6 两组住院时间、器官支持时间、尿量恢复时间对比 试验组住院时间、器官支持时间、尿量恢复时间相较于常规组更低(均P<0.05),见表6。

表6 两组住院时间、器官支持时间、尿量恢复时间对比(d)

2.7 两组临床疗效对比 试验组治疗有效率相较于常规组更高(P<0.05),见表7。

表7 两组临床疗效对比[例(%)]

2.8 两组不良反应发生情况对比 试验组不良反应发生率相较于常规组更低(P<0.05),见表8。

表8 两组不良反应发生情况对比[例(%)]

3 讨 论

脓毒症是一种严重的疾病,主要是由感染引起的宿主反应失调所致。急性脓毒症成为患者死亡的主要原因,因此临床上需高度重视急性脓毒症的治疗。其发生机制与机体受到大量抗炎因子、促炎因子的双重影响有关。在脓毒症患者中,炎症因子的过度释放导致了内分泌、心血管、神经的功能紊乱等情况[6-7]。脓毒症患者在发病中其胃肠功能障碍对其影响极大,属于脓毒症的“启动器”和病情恶化“加速器”,故第一时间予以对症治疗,可减轻脓毒症急性胃肠损伤患者的致死率,因此临床上高度重视治疗方法的研究[8-9]。急性脓毒症患者常采取CRRT治疗,可将溶质清除,保证患者体液维持平衡状态,避免损伤器官,促使肾功能恢复。HA-380血液灌流治疗通过将患者的血液引入灌流器中,经过特殊的吸附材料,将血液中的毒素和炎症介质吸附到材料表面,然后将净化后的血液重新输回患者体内。这种治疗方法能够有效地清除血液中的有害物质,减轻机体的炎性反应,有助于恢复机体的正常功能,利于预后[10-11]。

本次研究结果显示,试验组治疗有效率相较于常规组更高,治疗后试验组血尿素、血肌酐水平相较于常规组更低,究其原因为血肌酐、血尿素属于反映肾功能的重要指标,血肌酐水平与肾小球滤过率变化存在直接关系,肾小球滤过功能降低,血肌酐浓度升高,证实患者肾脏损伤,因此指标敏感性偏差,如水平升高,代表患者肾脏功能呈严重损伤状态;血尿素属于机体蛋白质代谢的最终产物,经肾小球过滤后通过尿液排出,其与血肌酐指标相似,可充分反映肾小球滤过能力[12-13]。经CRRT联合HA-380血液灌流治疗可改善患者肾脏代偿能力,促使肾脏功能恢复,获得显著疗效[14]。在ALT、γ-GT水平上,两组治疗前比较无统计学差异,治疗后较治疗前均有明显降低,且与常规组比较,试验组水平更低。究其原因,联合应用连续性肾脏替代治疗和HA-380血液灌流,可以充分发挥两种方法的优势,对脓毒症患者的血液进行全面的清除和净化。不仅可以清除白细胞介素、肿瘤坏死因子、内毒素等炎症介质,还可以清除脂肪酸、芳香族氨基酸、血氨、胆汁酸、胆红素等代谢废物。这有助于改善肝功能,减轻肝脏负担,从而促进肝功能的改善[15-16]。试验组患者TNF-α、HMGB1水平低于常规组,究其原因为TNF-α对系膜细胞具有刺激作用,生成氧自由基,其浓度上升,可反映出急性肾损伤程度[17]。HMGB1是一种染色体结合蛋白,它在脓毒症发展和肾脏缺血再灌注损伤中扮演着关键的角色。研究表明,HMGB1与脓毒症疾病患者的预后、合并症的产生以及病情的发展等方面存在直接的联系。经CRRT联合HA-380血液灌流治疗可对机体大量炎症介质和内毒物予以吸附、对流、超滤,保持稳定的血流动力学,具有较高的安全性[18-19]。治疗后试验组PaCO2水平相较于常规组更低,SaO2水平、pH值相较于常规组更高,HA-380血液灌流主要借助体外循环灌流器对血液进行吸附、净化,针对循环中炎症介质中存在大分析物质予以特异性清除,针对CRRT治疗不足予以弥补,促进患者血气指标改善[20-21]。

此外,本研究结果显示试验组患者住院时间、器官支持时间、尿量恢复时间低于常规组,究其原因为CRRT联合HA-380血液灌流治疗可缩短住院时间和器官支持时间,对血流动力学具有较小的影响,可维持血流动力学稳定,对机体中多余水分予以清除[22]。脓毒症会对胃肠道造成累及,可因组织缺氧缺血、炎症介质释放、再灌注损伤等机制引发胃肠功能紊乱,严重者发展为衰竭;脓毒症患者发生胃肠功能障碍会加重病情发展,胃肠道在脓毒症患者中往往受到破坏,导致免疫和化学屏障、生物、胃肠道黏膜的功能减弱甚至丧失。这会导致肠道菌群的失衡和毒素的移位,进一步加速脓毒症的发展,因此,对于脓毒症患者来说,防治胃肠功能衰竭至关重要[23-24]。本次研究结果显示,试验组患者腹压较常规组低,肠鸣音次数较常规组高,CRRT联合HA-380血液灌流治疗可有效的清除炎症介质,改善各脏器功能,促进胃肠道功能恢复,其肠鸣音次数增加,腹压降低,整体效果更优[25]。试验组不良反应发生率低于常规组,究其原因为CRRT联合HA-380血液灌流治疗可有效防止患者发生恶心、呕吐症状,提高治疗安全性。

综上所述,CRRT联合HA-380血液灌流治疗急性脓毒症效果明显,其血肌酐、血尿素及炎症指标水平明显下降,缩短各症状改善时间,利于患者病情预后,临床上可借鉴及推广。