张海江，樊海梅，陈杰，任国勇，吴雪梅

（太原钢铁（集团） 有限公司总医院神经内科，太原 030000）

急性大血管闭塞性卒中 （acute large vessel occlusion stroke，ALVOS） 为缺血性卒中常见类型，发病后如未及时诊疗，可诱发一系列严重并发症，严重影响患者生命安全［1］。静脉溶栓为缺血性卒中的主要治疗方案，可有效改善时间窗内患者的生存率，但对ALVOS的治疗效果欠佳。研究［2］表明，单纯静脉溶栓后ALVOS的再通率仅约5%。血管内治疗可将治疗时间窗延长至6～18 h，显著提高患者血管再通率，但部分患者术后血管仍存在闭塞情况［3］。目前已有研究［4］证实，血清网膜素-1 （omentin-1）、水通道蛋白4 （aquaporin 4，AQP4）、视锥蛋白样蛋白-1（visinin-like protein 1，VILIP-1） 水平与缺血性卒中的发生、发展有一定联系，但鲜有关于其与血管内治疗后血管再通关系的研究。因此，本研究分析了ALVOS患者中omentin-1、AQP4、VILIP-1与急诊血管内治疗后血管再通的相关性及其预测价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2022年11月我院收治的110例行急诊血管内治疗的ALVOS患者，其中男59例，女51例；年龄46～87岁，平均 （65.73±9.82） 岁；体质量指数 （23.95±0.64） kg/m2；发病至血管内治疗时间（5.56±1.74） h。根据术后血管是否再通，分为未再通组（23例） 和再通组（87例） 。本研究经我院伦理委员会审核批准 （批准文号：201905）。

纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［5］中ALVOS相关诊断标准；发病至血管内治疗时间＜16 h；家属知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：合并颅内出血、蛛网膜下腔出血者；合并凝血系统疾病者；颈内动脉伴大脑中动脉闭塞者；入组前30 d接受过手术治疗、严重系统性出血者；合并精神异常或检查、治疗依从性较差者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：采用医院自制调查问卷收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、高血压史、心房颤动史、冠状动脉粥样硬化性心脏病史、糖尿病史、高脂血症史、发病至血管内治疗时间、术前美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 评分、术前Alberta卒中项目早期CT评分 （Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）、靶血管 （颈内动脉、大脑中动脉、椎基底动脉）、TOAST分型 （大动脉粥样硬化型、心源性等）、是否接受静脉溶栓、血管内治疗方式 （支架取栓、抽吸取栓、直接球囊或支架）。

1.2.2 血常规检测：入院时抽取外周静脉血5 mL，送至检验科检测白细胞、中性粒细胞、血小板、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、血糖、血红蛋白。

1.2.3 血清指标检测：采集所有患者术前和术后1个月空腹外周静脉血5 mL，经离心半径8 cm、3 500 r/min离心10 min后，分离血清保存待测。采用酶联免疫吸附法测定血清VILIP-1、omentin-1、AQP4水平，选用HED-SY96S型酶标仪，试剂盒购自武汉生源科技有限公司，所有操作均严格按照说明书进行。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，2组间比较采用χ2检验。采用LASSO回归分析初筛术后血管再通预测因素，采用logistic回归分析ALVOS患者血管内治疗术后血管再通相关影响因素，采用R语言对logistic回归进行列线图可视化分析，获取列线图预测一致性指数（C-index），采用受试者操作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲线评价相关影响因素对ALVOS患者血管内治疗术后血管再通的预测价值，获取曲线下面积 （area under the curve，AUC）、95%CI等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床资料和omentin-1、AQP4、VILIP-1水平的比较

如表1所示，未再通组高血压患者占比、术前NIHSS评分、急诊血糖、AQP4和VILIP-1水平高于再通组，发病至血管内治疗时间长于再通组，术前ASPECTS、静脉溶栓患者占比、血小板、omentin-1水平低于再通组 （均P＜ 0.05）。

表1 2组患者临床资料以及omentin-1、AQP4、VILIP-1水平的比较Tab.1 Comparison of clinical data and omentin-1，AQP4，and VILIP-1 levels between the two groups

2.2 术后血管再通预测因素初筛

以单因素分析中P＜ 0.05的10个变量为自变量，以术后血管再通情况 （赋值：再通=0，未再通=1） 为因变量，进行LASSO回归分析。模型初始纳入的10个影响因素的系数随着惩罚系数λ变化被压缩，避免了模型的过度拟合，达到最佳影响因素选择的效果图 （图1）。采用交叉验证法绘制均方误差随lgλ的变化图 （图2），寻找到可使模型性能优良且影响因素最少的最佳惩罚系数λ，即图中虚线对应的λ=-4。依据此λ值，选出6个预测变量，分别为发病至血管内治疗时间、术前NIHSS评分、术前ASPECTS、omentin-1、AQP4、VILIP-1。

图1 LASSO回归筛选变量动态过程图Fig.1 Dynamic process of LASSO regression screening variables

图2 交叉验证最佳参数λ的选择过程图Fig.2 Diagram of the selection process of the optimal parameter λ for cross-validation

2.3 术后血管再通因素的logistic回归分析

以LASSO回归筛选出的发病至血管内治疗时间、术前NIHSS评分、术前ASPECTS、omentin-1、AQP4、VILIP-1为自变量 （赋值同LASSO回归），以术后血管再通情况 （赋值：再通=0，未再通=1） 为因变量，建立非条件logistic回归模型。采用逐步后退法对变量进行分析，结果显示，术前ASPECTS、omentin-1水平是术后血管再通的相关独立保护因素，发病至血管内治疗时间、术前NIHSS评分、AQP4和VILIP-1水平是术后血管再通的相关独立危险因素 （P＜ 0.05）。见表2。

表2 术后血管再通因素的logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of postoperative revascularization

2.4 列线图预测术后血管再通

运用R语言对logistic回归进行列线图可视化分析，结果显示，术前ASPECTS、omentin-1水平越高，术后血管再通可能性越大；发病至血管内治疗时间、术前NIHSS评分、AQP4和VILIP-1水平越高，术后血管再通可能性越小。各预测因素对应的概率值见图3；该列线图预测术后血管再通的C-index为0.994，呈现出良好的区分度。

图3 列线图预测术后血管再通Fig.3 Nomogram predicting postoperative revascularization

2.5 列线图的评价与验证

列线图的ROC曲线显示，列线图预测术后血管再通的AUC为0.994，预测灵敏度为98.90%，特异度为95.70%，见图4。列线图的校准曲线显示，列线图的校准度为0.975，列线图模型与实际观测结果曲线贴合度良好，有较好的一致性，见图5。

图4 ROC曲线评价列线图预测效能Fig.4 Predictive performance of the nomogram evaluated by ROC curve

图5 校准曲线评价列线图的校准度Fig.5 Calibration of the nomogram evaluated by calibration curve

3 讨论

ALVOS的发病机制为脑大血管发生急性闭塞，导致供血区脑组织受损，进而引起缺血性脑组织损伤。血管内治疗为目前临床治疗ALVOS的主要方案，可及时恢复缺血区脑组织血流供应，修复受损神经元功能，具有较高的血管再通率，患者总体预后良好［6］。但有研究［7］表明，ALVOS患者血管内治疗受诸多因素影响，患者术后血管再通率存在显著差异。因此，积极探讨血管内治疗后血管再通的早期预测方案具有重大意义。

脂肪组织为机体最大的内分泌器官，而脂肪因子可作用于血管平滑肌细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞，影响血管壁弹性，可参与动脉粥样硬化的形成、进展［8］。本研究发现，未再通组omentin-1水平低于再通组，推测omentin-1与ALVOS患者血管内治疗后血管再通存在一定联系。omentin-1为一种特异性表达于网膜脂肪组织的脂肪因子，可诱导血管内皮细胞产生一氧化氮合酶磷酸化，促进血管舒张，与血小板表面胰岛素受体结合后，可促使血小板内环磷酸鸟苷表达升高，减少血小板黏附、聚集［9］。国外研究［10］发现，omentin-1在血管炎症反应中可发挥抗炎作用，当血管内皮受损后，omentin-1可降低平滑肌细胞中细胞间黏附分子-1、血管细胞粘附分子-1等因子的表达，抑制巨噬细胞吞噬脂质成分转化为泡沫细胞，从而发挥抗动脉粥样硬化形成的作用。另有研究［11］表明，omentin-1水平与缺血性卒中患者血管内治疗后血管再通呈显著负相关 （r= -0.689），可通过抑制线粒体氧化应激，促进血管内皮释放生物活性物质，从而调节内皮功能，且缺血状态下可进行血管重塑，减少梗死面积。因此，omentin-1与血管内治疗后血管再通密切相关。

本研究还发现，AQP4、VILIP-1为术后血管再通的相关独立危险因素 （OR分别为4.990和4.815），推测可通过其初步评估预测血管内治疗后血管再通情况。AQP为一种膜蛋白，主要介导机体水转运，维持正常水代谢及细胞内外环境平衡，其表达异常可导致局部或全身水代谢紊乱。AQP4主要分布于大脑组织中，脑星形胶质细胞、室管膜上皮细胞中均有大量AQP4表达。研究［12］表明，AQP4为脑脊液与血管间水转运及调节的重要分子，可维持大脑水平衡，其水平升高后，可促使脑水肿发生，影响缺血性卒中患者的预后恢复。VILIP-1为一种小分子细胞质蛋白，主要表达于神经细胞中，可激活炎性因子，促使脑细胞凋亡，进一步损伤脑组织功能，还可通过血管内膜的浸润作用影响斑块稳定性［13］。研究［14］发现，VILIP-1与钙离子结合后发生结构变化，诱导下游网络中信号分子变化，可参与β-淀粉样蛋白的沉积、tau蛋白磷酸化引起的细胞毒性过程。因此，VILIP-1高表达的神经元细胞更易受损，导致生理功能缺失，不利于血管内治疗后血管再通。基于上述研究结果，本研究尝试采用R语言对logistic回归进行列线图可视化分析，结果发现，omentin-1水平越高，AQP4和VILIP-1水平越低，术后血管再通可能性越大，且预测术后血管再通的C-index为0.994，AUC为0.994，具有较高预测价值。

综上所述，ALVOS患者中omentin-1、AQP4、VILIP-1水平与急诊血管内治疗后血管再通密切相关，可以为临床早期预测血管再通提供参考，以制定相应的干预方案，提高血管再通率。