宁晓云，姜雅，顾振杰

临沂市中医医院心血管内科，山东临沂 276000

现阶段，社会人口老龄化问题严重，致使心血管疾病的发病率呈显著上升趋势。此类疾病的病死率、致残率等均相对较高，已经成为全球范围内的公共卫生问题。有关调查发现，我国当前的心血管病病例数有2.9亿左右，而在该部分人群中，约有1 100万为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease, CHD）（简称冠心病）[1]。此外，冠状动脉旁路移植术、干细胞移植等也用于CHD的治疗。虽然上述治疗方法可以让大多数的CHD患者获益，但是在病情改变、疗效局限、并发症、费用、技术复杂程度等因素的干扰下，患者的再入院率仍相对较高。为减轻患者的痛苦程度，降低其医疗费用支出，减轻经济负担，亟需一种安全、有效、简便、经济的康复手段。近些年心肺康复的研究热度较高，并且基于心脏康复理念开展，能够切实改善当前有关CHD术后康复现状[2]。本文综述目前心肺康复在CHD治疗和预防中的研究进展，具体内容如下。

1 心肺康复概述

1.1 心肺康复定义与内涵

对于人体而言，循环、呼吸系统的解剖结构、生理作用之间有一定的联系。因此，若仅单独应用心脏康复训练，或者仅开展肺康复，则均难以达到最理想的效果。而将二者相互融合，即为心肺康复。心肺康复主要是指对患者进行全面、规范的评估，利用综合、整体的医疗干预，改善患者的心脏系统、呼吸系统功能等，最终提高其心肺功能，使其生活质量提升，让其能够尽快回归家庭、社会。其中综合医疗干预涉及药物、营养支持、教育指导、心理疗法、运动干预等。针对心脏、肺脏疾病的患者，心肺康复属于其各项功能恢复的关键性环节，并且在预防心血管、肺部不良事件发生方面优势明显[3]。就CHD患者而言，人口的基数较大，并且病程相对较长等特点，若全部在医院进行康复，则无法使其慢性期治疗、康复的需求得到满足。这就需要应用更为便捷、经济的康复方式，即居家心肺康复。此种康复形式的主要目标即通过一系列的指导，确保心血管疾病患者掌握自我管理的要领，并使其机体功能得到改善。因此，在心肺康复中，提倡患者采取居家康复的模式。

1.2 我国心肺康复的发展

相较于国外而言，我国的心肺康复起步较晚。我国正式启动心肺康复的研究工作为1981年[4]。但就当前来看，该事业的现状并不乐观，在全国范围内，心脏康复中心较少，并且部分中心陆续倒闭。近些年，随着医疗理念的不断更新，加之慢性疾病的发生率显著增高，欧美先进的心肺康复理念、技术等引进国内，心肺康复已经受到诸多学者的重视。就我国而言，当前的主要任务即借鉴国际的新理念、新技术等，探索与我国国情发展相符合的心脏康复模式，从而帮助CHD患者改善预后，提高生存率、特别是需要重视心肺/肾一体化、一级/二级预防与康复一体化康复形式的运用[5]。此外，建立健全三位一体的心脏康复体系也非常关键。现阶段，基于国家的大力支持，我国心肺预防与康复相关的机构超过500家。

1.3 心肺康复相关标准

第一阶段，在CHD患者术后，若为穿刺股动脉，则在3～4 h拔出动脉鞘管的情况下，行术侧下肢制动3～12 h。在12 h后，采取被动翻身操作。患者术后12～24 h，以术肢左右轻微旋转为主，后续下床自由活动。心肺康复训练遵循床上坐起、床边站立、床边活动、室内行走、室外活动原则。介入治疗后早期康复运动前3 d，选择低强度运动，一般为1.2～2.0 METs。第二阶段，多为出院或介入治疗后3～4 d，按照冠心病类型不同，设定运动量。预先在室内、走廊内步行，距离逐渐扩大。患者能轻松连续走完400 m路程时，开展踏车训练，运动强度为2～5 METs。

2 心肺康复在CHD治疗和预防中的应用效果

2.1 提高心肺功能

CHD预防与治疗期间，实施心肺康复，常见的应用手段即为运动训练。相关研究指出，患者长时间坚持运动训练，能够改善周身的血液循环[6]。在此情况下，冠状动脉的血流状态改善，从而减轻患者的心肌缺血程度。而随着患者心肌氧供的不断恢复，其心功能可得到有效提升。另外，借助于呼吸训练形式，可纠正患者的错误呼吸形式。患者正确呼吸模式建立后，能够改善其肺功能。呼吸训练过程中，患者肺部氧气摄入增加，从而使之机体的氧需求得到满足。同时，呼吸训练还可将组织缺氧所致的机体损伤降至最低。相关研究人员以CHD术后患者为研究对象，实施心肺康复干预，时间为4个月，结果显示，康复后，患者的心功能指标、肺功能指标等均显著改善[7]。由此可见，在CHD患者术后，予以其具有计划性、针对性的心肺康复训练，可促使心肺功能得到改善。

2.2 提高生活质量

CHD发生后，基于病情、身体机能的下降，住院患者的生活质量难以维持在较高的水平[8]。另外，CHD住院患者生活质量的影响因素还有病程、纽约心功能分级（New York Heart Association, NYHA）、经济情况、年纪、运动能力等。研究证实，心肺康复训练的开展，能够提高患者的生活质量。现阶段，临床主要以生活质量简表对患者的生活质量进行评定。与此同时，在CHD患者的生活质量评价方面，还可应用西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaiire, SAQ）[9]。此量表涉及躯体活动受限、心绞痛稳定、心绞痛发作频率、治疗满意、疾病认知等5个维度，具有良好的信效度。有关研究发现，以CHD患者为研究对象，并实施心肺康复训练，结果发现，患者的生活质量评分显著改善。由此可见，CHD患者治疗期间，以心肺康复训练为手段，利于提升患者生活质量。

2.3 改善运动耐力

心肺康复借助于运动训练的方式，除能够改善全身血流外，还可使运动肌群获得充分的氧气供应，进而提高患者肌肉持续运动能力。有关报道显示，呼吸训练的运用，能够排除体内细胞呼吸产生的二氧化碳，并促进氧气的交换[10]。基于此，体内的乳酸堆积减少，患者的自觉躯体疲劳感减轻。在运动耐力评估方面，主要是应用心功能指标、6分钟步行试验距离等。有关研究发现，对CHD患者开展为期8个月的心肺康复指导，结果显示，患者的心功能指标显著改善，并且6分钟步行试验距离增加，运动耐力提升[11]。这说明，心肺康复训练的实施，利于提高康复期CHD患者的心功能，并且还可改善其运动耐力。这是因为运动康复训练的实施，能够使患者的骨骼肌、血管异常舒缩等逆转，从而促进骨骼肌的血流量增多，最终达到改善患者运动功能、耐受能力的目的。

2.4 改善心理状态

心肺康复能够预防CHD的发生，与改善患者心理状态有关。心理状态影响CHD患者的康复结果。一般情况下，患者的心理状态优异，则其运动的依从性相对较高。CHD患者的心理状态主要是焦虑、抑郁等。同时，对于心理状态不佳的患者，其在面对疾病时，多有逃避、屈服的心态。相关报道显示，在冠脉搭桥术后的患者中，多有抑郁、焦虑等负性情绪的存在。评价CHD患者的心理状态量表主要是焦虑自评表、抑郁自评量表等。相关文献指出，在常规药物治疗的基础上，与心肺康复治疗相结合，能够减轻患者的不良情绪[12]。因此，在心肺康复训练期间，需要重视健康指导的实施。通过健康宣教、运动干预、呼吸训练、心理行为疗法等，可促使心肺康复更为系统、科学，最终实现改善患者心理状态的目标。这是因为心肺康复能够提高患者对自身疾病的认知程度，从而减少其心理障碍[13]。基于此，患者的焦虑、抑郁等情绪减轻，生活质量提高。与此同时，心肺康复可提高患者的心肺功能，改善预后，进而增强其康复的信心，最终改善患者的心理状态。

3 心肺康复临床实践中的问题

3.1 运动强度相关问题

在心肺康复训练中，关键性的组成部分之一即为运动处方。运动处方开具期间，需要遵循FITTVP原则，分别为频率（frequency）、强度（intensity）、时间（time）、运动类别（type of exercise）、总量（volume）、进度（progression）。同时，运动处方中还包括运动注意事项。而康复效果是否理想，主要与运动强度有关。若为有氧运动，则在运动强度设定方面，主要是参照无氧阈（anaerobic threshold, AT）、心率，并与Borg评分法的评估结果相结合。CHD患者的常见有氧运动方式即为高强度功率自行车。就AT法而言，AT为最大摄氧量（maximal oxygen uptake, VO2peak）的50%～70%时运动强度的安全性、有效性能够得到保证[14]。同时，AT法可避免受试者主观感受的干扰。对于目标心率法来讲，主要是指在安静的状态下，基础心率增加20～30次/min。但是此种评估方式较为粗略，并且缺乏精确性。通常情况下，针对院外低风险的患者，在评估其运动强度时，可应用此种形式进行粗略判断[15]。除上述方法外，心率储备法的应用也较为广泛，其中靶心率计算时，需要以峰值心率减去静息心率，并将此数值乘以靶强度，最终将所得结果与静息心率相加。一般情况下，靶强度多在40%～70%波动。在我国心血管疾病患者的康复训练期间，需要自低靶强度（40%）开始。后续结合患者的体能改善情况、耐受程度等，逐渐将运动强度增加。而峰值心率法的应用，能够对目标心率进行预测。相关研究指出，以65%～75%峰值心率为心血管疾患者群的运动强度，存在一定的局限性，即会造成运动风险的增加[16]。不仅如此，对于大部分心血管疾病患者而言，临床治疗期间多应用β-受体阻滞剂，所以在运动处方制订期间，若以心率为依据，则会影响方案的准确性。Borg评分法主要是了解患者呼吸困难得程度。有氧运动强度应为Borg评分达到10～16分。

3.2 高强度间歇训练

CHD患者康复训练强度的设定方面，一般多以避免心肌缺血发作为主。但是随着研究的不断深入，相关报道显示，短暂的心肌缺血利于改善心肌的侧支循环，并且能够影响受损心肌的血液供应情况。高强度间歇训练（high-intensity interval training, HIIT）主要是指在时间内的高强度（＞85%的VO2peak）训练结合低水平主动运动训练[17]。针对病情较轻，且心肺功能状态相对优异的患者，此种形式的应用价值显著。按照间歇时间的长短，能够分为3种类型，其一为长时间，其二为中等时间，其三为短时间。但是就当前来看，尚没有关于HIIT运动强度、间歇时间的统一标准[18]。另外，有关HIIT相关作用机制的研究还需要大量的论证，并且临床医师担忧高强度负荷康复训练是否安全。针对此种情况，在后续研究中，还应不断完善HIIT的相关机制，并开展大规模的研究，从而明确HIIT的最佳运动强度、间歇时间等。

4 小结

综上所述，近年来，临床医疗团队关于心肺康复应用在CHD患者中的机制、效果等研究不断深入，并取得一定进展。同时，在大型的三甲医院中，心肺同治观念基本普及，进而使得心肺康复训练的治疗作用获得广泛认可。然而心肺康复训练发展过程中，仍存在诸多问题，如区域性发展不平衡，患者依从性不佳，缺乏相关的指导标准等。为此，在后续研究中，还应重视“双心”问题，并在单纯康复运动训练的基础上，配合心理护理，以此达到提高患者运动训练积极性的目的。此外，还应加强大样本、多中心的研究，从而获取更有利的临床证据。