谢厚宠, 黄 俊, 陈 健, 李建杰, 唐朝亮

1.池州市人民医院 麻醉科,安徽 池州 247000;2.中国科学技术大学附属第一医院 麻醉科,安徽 合肥 230000

全膝关节置换术是治疗膝关节股性病变的常见方法,虽然能够改善患者生活质量,但是仍有至少20%患者因为术后疼痛而对其治疗效果不满意,据不完全统计,至少60%全膝关节置换的患者术后会经历中重度疼痛,严重限制患者术后膝关节活动和关节功能锻炼[1-2]。因此,术后疼痛管理对于全膝关节置换术患者膝关节功能恢复起到了至关重要的作用。连续硬膜外置管镇痛作为传统的镇痛方式,效果确切,但相关并发症较多[3],如肌力减退、尿潴留、局部血肿等,不利于患者快速康复。虽然,术后股神经阻滞也能够显著抑制膝关节疼痛,减少深静脉血栓及尿潴留的发生,但其同样明显抑制了患肢的股四头肌肌力,进而影响患者术后膝关节主动功能锻炼[4]。国内临床研究显示,连续收肌管阻滞不仅能够提供等同于连续硬膜外或股神经阻滞的镇痛效果,而且对患肢股四头肌肌力影响较小[5]。此外,连续收肌管阻滞联合膝关节囊后间隙阻滞还能够发挥膝关节后方的镇痛效果[6]。然而,Patterson等[7]研究发现,相较于单纯收肌管阻滞患者,收肌管联合膝关节囊后间隙阻滞患者在麻醉后监测治疗室中的静息痛评分降低,但差异无统计学意义,且其在后续时间点及功能锻炼时疼痛评分未降低,阿片类药物使用剂量也未显著减少。腘丛神经主要由闭孔神经后支及胫神经分支组成,缠绕腘动脉和收肌腱裂孔附近的静脉,支配腘窝后方及膝关节囊的感觉。有研究显示,在收肌管远端注射的染料可通过收肌腱裂孔将腘丛神经染色[8]。本研究旨在观察收肌管置管联合腘丛阻滞应用于全膝关节置换术后的镇痛效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取池州市人民医院自2019年1月至2023年3月收治的拟行全膝关节置换术的70例患者为研究对象。纳入标准:语言沟通无障碍,无神经系统病变;美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级;明确诊断为膝关节骨性病变,且为初次拟接受全膝关节置换术。排除标准:既往有严重高血压、心脏病、糖尿病及呼吸系统疾病,且目前尚未控制平稳;长期服用阿片类药物;脊柱畸形,不能实施硬膜外穿刺置管;术前患肢存在神经病变;长期酗酒、酒精依赖等;凝血功能异常;局部麻醉药物过敏;腰背部及患肢拟实施穿刺部位存在破溃、感染。剔除标准:硬膜外、神经阻滞操作失败;因各种原因不能配合;术后镇痛导管脱落。将患者随机分入连续硬膜外镇痛组(E组)和收肌管置管联合腘丛阻滞镇痛组(A组),每组各35例。E组中,男性11例,女性24例;平均年龄(69.2±9.7)岁;平均体质量指数(21.2±3.2)kg/m2;平均出血量(131.1±29.9)ml;平均手术耗时(97.9±11.8)min。A组中,男性10例,女性25例;平均年龄(72.1±10.8)岁;平均体质量指数(19.9±4.1)kg/m2;平均出血量(138.0±12.5)ml;平均手术耗时(99.8±13.3)min。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测无创血压、指尖氧饱和度及心电图,建立外周静脉输液通道后,实施全凭静脉气管插管或喉罩通气麻醉,调节呼吸机机械通气参数,将呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中使用丙泊酚[2.0～3.0 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.2～0.3 μg/(kg·min)]、右美托咪定[0.2～0.4 μg/(kg·h)]、顺阿曲库铵[1.0～2.0 μg/(kg·min)]泵注。术毕停止泵注,将患者血压、心率波动幅度维持在±20%之内。经手术医师协助,在超声引导下对A组患者进行术侧收肌管穿刺置管联合腘丛阻滞,收肌管置管导管连接镇痛泵(0.2%罗哌卡因+舒芬太尼50 μg+地塞米松10 mg+生理盐水=150 ml,4 ml/h)。腘丛神经阻滞:在完成收肌管置管后,患者继续保持仰卧位,将超声探头向收肌管远端移动,直至股动脉远离缝匠肌并接近收肌管裂孔,靠近收肌管裂孔,在股内侧肌与大收肌之间,使用平面内进针穿刺,回抽无血后注射0.3%罗哌卡因注射液30 ml。E组患者进行硬膜外穿刺置管(腰椎1～2,头向置管4 cm),硬膜外导管连接镇痛泵(0.2%罗哌卡因+舒芬太尼50.0 μg+地塞米松10.0 mg+生理盐水=150 ml,4 ml/h)。操作结束后,患者送至麻醉后监测治疗室待其复苏拔管/喉罩。以上手术及麻醉由同一组外科及麻醉医师操作实施。

1.3 观察指标 比较两组患者的术后补救性镇痛药地佐辛使用剂量、阿斯森失眠量表(asson insomnia scale,AIS)评分,术后12、24、48 h视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)评分,术前、术后患肢股四头肌肌力、膝关节主动活动度,以及术后尿潴留、恶心呕吐、导管脱落发生率。AIS评分:由8个条目组成,评分<4分为无睡眠障碍,4～6分为可疑失眠,评分>6分为失眠。股四头肌肌力测量:使用手持测力仪对患肢进行肌力测量,患者取平卧位屈膝60°,将手持测力仪放置于胫骨中下段进行股四头肌最大等长收缩的力量测试。膝关节主动活动度测量:患者取坐位,将量角器的轴心对准膝关节外侧间隙,固定臂与股骨长轴平行,移动臂平行胫骨,屈曲膝关节,使臂随胫骨运动而运动,膝关节屈曲到最大时,移动臂与固定臂的夹角即为关节活动度。

2 结果

2.1 两组患者术后补救性镇痛药地佐辛使用剂量和AIS评分比较 E组和A组术后补救性镇痛药地佐辛使用剂量分别为(6.1±3.2)mg和(7.8±2.3)mg组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。E组和A组术后AIS评分分别为(2.3±0.6)分和(3.6±0.9)分组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术后12、24、48 h VAS评分比较 E组和A组术后12、24、48 h VAS评分比较[(2.2±0.6)分比(2.1±0.8)分;(2.6±0.7)分比(2.9±0.9)分;(1.1±0.8)分比(1.3±0.6)分],组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者术前、术后患肢股四头肌肌力、膝关节主动活动度比较 E组和A组术前患肢股四头肌肌力分别为(109.0±30.9)kg/(m·s2)和(101.3±29.6)kg/(m·s2),组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后分别为(69.2±20.1)kg/(m·s2)和(93.1±18.8)kg/(m·s2),A组高于E组,差异有统计学意义(P<0.05)。E组和A组术前膝关节主动活动度分别为(111.5±10.9)°和(109.1±11.3)°,组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后分别为(89.5±12.4)°和(107.6±16.2)°,A组高于E组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者术后尿潴留、恶心呕吐、导管脱落发生率比较 E组发生尿潴留18例(51.4%)、恶心呕吐8例(22.9%)、导管脱落14例(40.0%),A组发生尿潴留6例(17.1%)、恶心呕吐2例(5.7%)、导管脱落3例(8.6%)。A组术后尿潴留、恶心呕吐、导管脱落发生率均低于E组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

全膝关节置换术后疼痛主要来自膝关节前方和后方,前方感觉主要由隐神经控制,后方主要由坐骨神经分支控制,传统的术后镇痛方式包括患者自控静脉镇痛、口服镇痛药,此类全身用药不仅镇痛效果不理想,而且不良反应多,如恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡等,严重影响患者术后主动进行膝关节功能锻炼[9]。

Lundblad等[10]在2006年提出了收肌管阻滞应用于膝关节置换术后镇痛。收肌管内主要由隐神经、股内侧皮神经、闭孔神经后支关节支组成,控制膝关节前、内方的感觉;由闭孔神经后支及胫神经关节支组成的腘丛神经阻滞可以抑制膝关节后方及关节囊的疼痛,且不会影响膝关节运动[11]。膝关节置换术创伤较大,术后炎症反应较重,导致患者疼痛明显,尤其是夜间,影响患者术后睡眠,甚至造成睡眠障碍[12]。本研究结果显示:E组和A组术后补救性镇痛药地佐辛使用剂量、AIS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);E组和A组术后12、24、48 h VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。这说明,收肌管置管联合腘丛阻滞可以为全膝关节置换患者提供良好的术后镇痛效果,对患者术后睡眠无明显影响。硬膜外镇痛虽然能够提供良好、确切的术后镇痛效果,但是局部麻醉药物会对股神经及坐骨神经产生明显阻滞,导致患者股四头肌肌力下降,且对患者足踝运动,尤其是背屈产生明显抑制,导致患者膝关节活动度降低,如果此时患者进行地面步行锻炼,摔倒风险会明显增加;而收肌管和腘丛神经阻滞可抑制股神经及胫神经等关节支分支,对股四头肌分支及足踝运动抑制较轻。本研究中,A组术后患肢股四头肌肌力、膝关节主动活动度均高于E组,差异有统计学意义(P<0.05)。即收肌管置管联合腘丛阻滞更有利于患者术后进行主动关节功能锻炼。硬膜外阻滞在发挥良好镇痛效果的同时会抑制阻滞平面及以下的交感神经节前纤维,使动静脉扩张,外周阻力降低,回心血量减少,心排量减低,进而发生体位性低血压[13],硬膜外阻滞平面越高,低血压程度越显著。此外,Levy等[14]认为,虽然硬膜外阻滞能够降低术后阿片类药物的使用剂量,但会抑制胃肠蠕动,导致术后胃肠功能恢复延迟,联合体位性低血压共同造成术后恶心呕吐发生风险升高,同时抑制膀胱逼尿肌收缩,使膀胱压力下降,导致尿潴留[15]。而收肌管置管联合腘丛阻滞只抑制患肢一部分区域,对外周血管阻力及回心血量的影响可忽略不计,也不会对胃肠蠕动和膀胱逼尿肌产生抑制作用;收肌管置管的导管还可以缝合在患肢大腿皮下,更加牢固,脱落风险更低。因此,本研究中,A组术后尿潴留、恶心呕吐、导管脱落发生率均低于E组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,收肌管置管联合腘丛阻滞应用于全膝关节置换术后的早期镇痛效果确切、稳定,不良反应少,有助于患者术后快速恢复膝关节功能锻炼。