张 楠, 王 苗, 张 鹏, 马 超, 郜顺兴, 刘红正, 陶晓冰

沧州中西医结合医院1.脊柱脊髓外四科;2.放化疗科;3.河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室(筹),河北 沧州 061000

椎间盘退行性疾病(disc-based degenerative disease,DDD)是大部分患者出现腰痛的原因,采用手术还是非手术治疗存在一定争议[1]。治疗DDD的目的多在于控制疼痛和恢复相应功能,约80%患者存在的症状能够通过非手术方式缓解,但部分仍需通过手术治疗。腰椎后路椎间融合术(rear lumbar intervertebral vertebral fusion,PLIF)是目前腰椎退行性相关疾病治疗的主流手段[2]。硬脊膜外发生血肿是这类手术容易出现的并发症,引流不通畅是形成血肿的重要诱因,术中行椎板切除、剥离肌肉组织多、椎管在减压期间对椎管内外静脉丛造成损伤、截骨面渗血及内固定物刺激均会导致患者术后出血增加[3]。腰椎后路开放性手术术后切口并发症会严重影响患者术后康复[4]。切口感染是腹部手术术后最易出现的并发症之一[5],一旦发生,会造成切口愈合时间延长、切口裂开等,甚至诱发全身感染[6]。有研究证实,术后在皮下放置引流管对腹部手术患者术后切口感染的预防效果较好,有利于切口愈合,可减少换药次数和缩短住院时长[7]。本研究旨在观察双侧放置引流管在PLIF治疗DDD中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取沧州中西医结合医院自2020年4月至2021年8月收治的200例行PLIF的DDD患者为研究对象。纳入标准:40岁≤年龄<65岁;有完整的术后引流量资料;术后切口愈合情况明确;患者及家属知情同意,自愿接受本研究的治疗和4周时长的随访。排除标准:伴有心脑血管、肾、肝及造血系统等严重原发性疾病或精神病;合并糖尿病或凝血功能异常,服用抗凝药物。将PLIF后单侧放置引流管的100例患者纳入单侧组,将PLIF后双侧放置引流管的100例患者纳入双侧组。单侧组中,男性56例,女性44例;平均年龄(51.11±6.88)岁;平均手术时间(130.23±23.12)min;平均术中出血量(245.25±38.12)ml;手术节段L3/L4 37例,L4/L5 30例,L5/S1 33例。双侧组中,男性59例,女性41例;平均年龄(50.88±7.21)岁;平均手术时间(135.29±27.23)min;平均术中出血量(248.78±21.39)ml;手术节段L3/L4 45例,L4/L5 35例,L5/S1 20例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者全身麻醉满意后,取俯卧位,胸前和双侧髂嵴置软垫保护,使腹部悬空。常规碘酒酒精消毒术区皮肤,铺无菌巾单,贴术区保护膜。术中以责任节段为中心作手术切口,逐层切开皮肤、皮下软组织,分离肌肉至椎板及关节突关节,常规置入椎弓根螺钉,去除责任节段相应棘突及椎板,去除黄韧带,保护好硬膜囊及神经根后常规处理椎间隙,处理终板,椎间隙植骨并植入融合器,连接椎弓根螺钉连接棒,冲洗伤口,止血彻底后放置引流管,逐层关闭切口,接负压引流瓶。PLIF及术后放置引流管均由同一组医师进行操作[8]。

1.3 随访及观察指标 患者均在术后2、4周接受随访,此后每半年随访1次。比较两组的切口愈合情况,术后拔管时长、引流量及并发症发生率。切口愈合评定标准[9]:甲级,愈合优良,未发生不良反应等初期愈合情况;乙级,愈合不佳,愈合位置存在炎症反应,如硬结、红肿、积液、血肿等,但未出现化脓情况;丙级,切口出现化脓,需给予清创手术。

2 结果

2.1 两组切口愈合情况比较 单侧组甲级、乙级、丙级愈合分别为52例(52.0%)、35例(35.0%)、13例(13.0%),双侧组分别为88例(88.0%)、10例(10.0%)、2例(2.0%),双侧组切口愈合情况优于单侧组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组术后拔管时长和引流量比较 双侧组拔管时长短于单侧组[(2.51±0.50)d比(3.19±0.39)d],差异有统计学意义(P<0.05)。双侧组术后1 d引流量多于单侧组[(220.22±40.20)ml比(156.12±15.09)ml],而术后2 d引流量少于单侧组[(198.52±23.53)ml比(215.31±26.26)ml],差异有统计学意义(P<0.05)。单侧组和双侧组术后总引流量比较[(510.50±35.60)ml比(516.64±20.55)ml],差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组术后并发症发生率比较 单侧组发生切口渗出3例、硬膜外血肿2例、切口愈合不良3例、切口感染2例,术后并发症发生率为10.0%(10/100);双侧组发生切口渗出1例,术后并发症发生率为1.0%(1/100)。双侧组术后并发症发生率低于单侧组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

椎体间融合、腰椎后路椎板减压及椎弓根钉内固定手术是治疗DDD的主要方法[10]。在PLIF中选用适合的引流手段是降低并发症发生风险、提高治疗效果的重要途径。腰椎后路开放性手术术后切口并发症,如切口渗出、硬膜外血肿、切口不愈合、切口感染等,会严重影响患者的术后康复[11-12]。硬膜外血肿产生的原因主要有以下3点[13]:(1)椎管内发生活动性出血或凝血功能发生异常;(2)冲洗不彻底或术中采用的止血材料不合规,引流管出现阻塞;(3)引流管发生弯曲打折,造成引流不畅。

PLIF后应单侧还是双侧放置引流管尚无确定结论,有些学者甚至提出腰椎术后患者可以不放置引流管[14-15]。但Mirzai等[16]发现,不放置引流管的患者出现硬膜外积液的概率比放置引流管的患者高出90%,术后放置引流管能够在一定程度上降低术后血肿的发生风险,缩小血肿体积,防止神经受到压迫,有效预防术后切口血肿。郭亮兵等[17]分析了100例腰椎手术患者的术后引流情况,结果显示,腰椎术后放置两根引流管的治疗效果优于放置单根引流管。本研究结果显示:双侧组拔管时长短于单侧组,差异有统计学意义(P<0.05);双侧组术后并发症发生率低于单侧组,差异有统计学意义(P<0.05)。这表明,双侧引流能够防止引流管出现弯曲打折,从而避免堵塞,加快手术位置渗血排出,加快切口愈合[18]。Takemoto等[19]发现,术后放置引流管会造成患者局部疼痛,增加护理难度。祁磊等[20]研究发现,在PLIF中,术中出血量对患者的生理安全具有影响,其原因在于,PLIF后因内固定物与骨缺损之间形成腔隙,减弱了密闭腔隙中的血肿填塞效应,使骨质断端持续渗血,再加上肌肉等软组织张力降低,创面易渗血,不利于切口愈合。双侧放置引流管能够防止因引流管堵塞、打结、脱落等原因导致的引流失效,并可缩短放置时间和减少出血量,有效促进切口愈合[21]。

综上所述,与单侧放置引流管比较,双侧放置引流管可有效改善DDD患者PLIF后的切口愈合情况,缩短拔管时长,减少术后并发症,且不会明显增加总引流量。