基于玄府理论辨治下肢深静脉血栓形成

2024-01-09关熙璇周毅平

中国民族民间医药·下半月 2023年11期

关键词：玄府津液气血

关熙璇周毅平

基金项目：

作者简介：

关熙璇（1996—），女，汉族，硕士研究生在读，医师，研究方向为中医药治疗周围血管疾病。E-mail：530070946@qq.com

通信作者：

周毅平（1972—），女，汉族，硕士，副主任医师，研究方向为中医药治疗周围血管疾病。E-mail：yipinggg@163.com

【摘要】

《素问》玄府理论认为玄府是万物皆有的微小结构，是气血、津液、精神运行的通道，通过认识玄府生理特点及病变特征，从玄府的角度治疗下肢深静脉血栓形成，即中医所说“股肿”，为临床治疗下肢深静脉血栓形成提供新的思路。

【关键词】

玄府理论；股肿；下肢深静脉血栓形成

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章編号】1007-8517（2023）22-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322019

Treatment of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis Based on the Xuanfu Theory

GUAN Xixuan1 ZHOU Yiping2*

1.Graduate School of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528303，China;

2. Department of Vasculitis， Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，

Guangzhou Medical University，Guangzhou 510000，China

Abstract：

The Xuanfu theory in Su Wen holds that Xuanfu is a micro structure of all things and a channel for the operation of Qi， blood， body fluid and spirit. By understanding the physiological characteristics and pathological characteristics of Xuanfu， we can treat lower extremity deep venous thrombosis from the perspective of Xuanfu， that is， “femoral swelling” in traditional Chinese Medicine， which provides a new idea for the clinical treatment of lower extremity deep venous thrombosis.

Keywords：

Xuanfu Theory；Femoral Swelling；Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，典型临床表现为下肢的肿胀、疼痛，严重时可引起休克、静脉性坏疽，甚至出现血栓脱落，引起肺动脉栓塞等。西医学认为本病与血流缓慢、血液高凝状态以及静脉壁损伤有关，主要以抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗［1］。中医学认为本病属“股肿”“瘀血流注”范畴。“玄府理论”为近年的研究热点，“玄府”是无物不有的微小结构，是气血津液精神运行的通道，本文从玄府的角度论治下肢深静脉血栓形成，为临床治疗提供参考。

1 “玄府”溯源及其生理特点

“玄府”一词首见于刘完素《素问玄机原病式》：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物，皆尽有之，乃气出入升降之道路门户也。”［2］玄府在五脏有肝玄府、心玄府、脾玄府、肺玄府、肾玄府，在六腑有胆玄府、胃玄府、肠玄府，奇恒之腑则有骨玄府、脉玄府等，遍布全身，将人体脏腑经络、四肢百骸相互贯通联系成有机整体，是无器不有、无处不到的微细结构，也是气升降出入的通道。

随着对玄府理论的深入认识，后世人将玄府扩充为“精神荣卫、血气津液，出入流行之纹理”，认为其囊括了气在内的血、液、精、神等方面，是气血津液精神出入的道路，气血津液精神皆借助玄府深入人体各处，玄府通利，升降出入畅通，则气机畅达，津液运行、输布、代谢正常，精、血可渗灌全身，濡养各脏腑组织，营卫调和，形与神俱，阴阳平衡［3］。

2 “玄府”病变与静脉回流障碍的关系

心脏将富含营养及氧含量较多的血液泵入动脉后，经过主动脉及其分支，在毛细血管网完成物质交换，携带着组织代谢产物及二氧化碳的血液再经静脉回流至心脏，如此便构成了人体的大循环，滋养全身各处。当血液在静脉系统内由液态转变为固态，阻塞血液回流并引起静脉壁炎性改变称为静脉血栓形成［4］，导致下肢肿胀、发热、疼痛。而玄府作为一种微观上的结构，与宏观上的脏腑、经络、三焦、腠理共同组成了整体循环，是气血津液精神等物质的运行通路，与西医学的循环通路颇为相似。有学者［5］认为由于机体任何层次结构中均含有玄府，故凡津液气血运转失常均和玄府病变有关。“玄府郁闭为百病之根”，玄府贵开忌阖，以通为用，开为顺，闭为逆，邪阻、气郁、痰凝、血瘀、玄府失养等各种因素导致玄府闭塞，失于正常开阖，则势必影响到气血津液精神的流通、运转及渗灌，相应地也会影响脏腑经络组织等的功能，从而变生各种病证，在于气则气机失调，见咳嗽、胸闷、腹胀；津液失于输布运化则致痰饮化生，发为眩晕、水肿、带下病，或见局部皮肤干燥；血液运行不畅，机体或因凝滞成瘀不通而痛，或因血虚不荣而痛；精神渗灌受损，则导致不孕不育、发落筋萎，甚或昏不识人。如因手术、外伤等因素损伤静脉，破坏了玄府的基本结构，打破了水液出入的平衡关系，且外界损伤可导致人体气虚无力运行水液，从而使水液无路可出，无力运行，最终瘀滞于通路之内［6］，导致肢体肿胀疼痛。

3 从“玄府闭塞”角度认识下肢深静脉血栓

中医认为DVT属“股肿”范畴，典型表现为下肢肿胀、发热、疼痛以及浅静脉怒张，大多数医家认为由于创伤、手术、妊娠长期卧床或癌瘤等因素导致久坐久卧伤气，气机不利，肢体气血运行不畅，气滞血瘀，脉络不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病［7］。不同于其他医家或从“瘀血阻滞”“肝脾不调”“三焦气化失职”的角度认识该病，基于玄府之存在普遍性、分布广泛性、结构微观性，玄府理论可以更加全面、深刻地概括该病的病因病机，简而言之，该病的关键在于玄府闭塞不通。

3.1 湿瘀阻络，玄府郁闭《医宗金鉴》载“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热”［8］，提出因产后或外伤等原因，或久站、久坐，静脉损伤，使局部气血凝滞。因玄府具有易郁易闭的特点，玄府因瘀血阻滞闭而不通，津液聚而为湿，湿性下趋，下肢肿胀，血液凝滞成瘀，不通则痛，见局部疼痛发硬，又因玄府闭塞，气失宣通，进一步导致了湿、瘀之邪郁而发热。唐容川在《血证论》中也提到“血病不离水，水病不离血”“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”，认为瘀血与水湿之邪互相影响，互为因果［9］，二者搏结阻于下肢，发为股肿，言明湿、瘀导致玄府闭塞不通为本病主要病机。

3.2 玄府失养，因虚萎闭《素问·评热病论》中云“邪之所凑，其气必虚”，也有“至虚有盛候”，下肢肿胀发热疼痛似为实邪作祟，实为真虚假实证。患者因年老脏腑功能衰退，失于滋养，肝玄府开阖不利，肝气郁结于内，疏泄失职，气机运行不畅则血液郁滞脉络，导致气滞血瘀的病理状态［10］；脾为后天之本，是气血生化之源，脾玄府萎闭则气血不足，运化乏力，气血津液失于输布；肺通调水道，肾为水脏，肺下输至肾的津液又在肾的气化作用下，或经玄府上输于肺而布散全身，或经玄府注入膀胱化为尿液排泄，肺、肾玄府结构受损，导致蒸腾气化失用，津液阻滞不通［11］。又或因癌瘤致正气不足，气血耗损太过，而玄府易虚易萎，气虚致玄府运化不利，阴虚、血虚致玄府失于濡养，阳虚致玄府不能温煦，最终导致玄微结构受伤，玄府因虚而滞，甚则衰竭萎闭［2］。玄府闭塞，气血津液运化不畅，因虚致实，可见下肢肿胀、疼痛、发热，但此时患者整体正气已虚，不耐攻伐。

4 “开玄通闭”为治疗的大纲

玄府贵开忌阖，以通为用，应以开玄为本病的基本治则，但导致玄府闭塞原因不同，临床治法随之不同，如运用辛温发散之品如麻黄、细辛调畅气机开玄；运用虫类药如蜈蚣、僵蚕、全蝎破血通络开玄；运用芳香药物如麝香、牛黄、苏合香以香窜开玄；运用温热药物如附子、肉桂温通开玄；运用泻下之大黄、芒硝、枳实痛下开玄；运用可催吐之瓜蒂、常山、胆矾涌吐开玄；运用辛香理气之香附、佛手、木香理气开玄；运用渗湿之茯苓、猪苓、滑石以利水开玄；运用祛痰之浙贝母、天南星豁痰开玄；运用川芎、桃仁、红花活血开玄；运用黄芩、石膏等泄热开玄；运用补益之品如人参、当归、鹿角胶、石斛等补虚开玄，故临床应辨明证候，随证治之。

4.1 湿热下注者，清热利湿以开玄湿性下趋，质重浊而粘腻，易伤人体下部，致下肢肿胀沉重、活动不利，玄府被郁，影响津液输布，郁而化热，湿邪与热相搏结，见下肢发红、发热，舌红，苔黄，脉滑数，治应清热利湿以开玄，常用四妙丸加减。方中黄柏清热燥湿，善治下焦之湿热；苍术温燥祛湿，除痹止痛，薏苡仁清热祛湿，牛膝活血通经络，引药下行，本方虽药简而力专，是清下焦湿热之代表方剂，现代研究［12］也指出四妙丸中药物成分具有抑制炎症反应、抗凝、保护血管内皮的作用。水湿祛，邪热清，玄府得开，肿胀得消。因湿邪阻碍气机升降，幽闭脾胃玄府，影响脾胃运化功能，而运化失职，进一步加重湿邪停聚，故兼见胸脘痞满、食少纳呆便溏者，可佐以木香、砂仁、白术等芳香醒脾、健脾行气药物开通脾胃玄府。

4.2 瘀血阻滞者，活血化瘀以开玄《金匮要略》言“血不利则为水”，瘀血和湿邪相互影响，瘀血阻滞下肢，郁闭玄府，影响津液运行，使痰湿之邪化生，致下肢肿胀，颜色紫暗；又因脉络受阻，不通则痛，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉涩，此时应活血化瘀，开通玄府，可选用血府逐瘀汤加减。方中应用桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，当归养血活血，合滋阴清热之生地，祛瘀又不伤新，因“气为血之帅”，《温病条辨·论治血》也云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”［13］故又用一升一降之桔梗、枳壳，血中之气药川芎及疏肝理气之柴胡运转气机，使气行则血行。

血瘀湿重者下肢酸胀沉重，颜色暗，舌暗，苔白，脉滑，此时应清热利湿兼以活血化瘀，可选用猪苓、茯苓、泽泻、滑石、冬瓜皮、赤小豆、丹参、赤芍、牡丹皮、当归等。针对此证型侯玉芬教授好用茵陈赤小豆汤加减［14］；尚德俊教授则喜用活血通脉Ⅱ号方以活血利湿［15］。若因气虚无力推动血液运行，血行缓慢而成瘀者，可见神疲乏力、气短懒言，此时益气活血化瘀之代表方补阳还五汤［16］。但陈淑长教授指出活血化瘀时应注意祛瘀当以不伤正气为要，可使用丹参、益母草、当归、赤芍类活血而不破血之药，少用三棱、莪术等破血逐瘀药物，也防止祛瘀太过新血随之而下［17］。

4.3 年老体弱者，补虚扶正以开玄患者因年老或癌瘤、久病卧床等因素导致下肢血栓形成者，玄府乃因虚而致萎，继而影响气血津液精神之运行，痰饮、瘀血等病理产物因此化生，此时用药不宜峻猛攻伐，虚者当补其虚，扶正以祛邪，恢复玄府开阖功能。气虚者，见神疲少气懒言，下肢酸软乏力，舌淡苔白，脉细弱，当健脾益气以开玄，可选用四君子汤加减。血虚者，见面色少华，手足发麻，皮肤干燥，爪甲苍白，舌淡苔白，脉细无力，当养血以开玄，可选用四物汤、归脾汤类方补血养血。阴虚者，见心悸汗出，皮肤干燥脱屑，舌红少苔，脉细数，当养阴以开玄，药选生地黄、玄参、麦冬、知母、白芍等。阳虚者，见畏寒怕冷，四肢末端发凉，舌淡苔白，脉沉迟无力，此時当温阳以开玄，常用药物如附子、肉桂、山茱萸、山药、熟地黄等［18］。

5 验案举隅

患者王某，男，56岁。2020年11月10日初诊。主诉：双下肢反复胀痛9年余，加重1周。现病史：患者9年前因双下肢胀痛伴胸痛就诊，完善相关检查后，诊断为双下肢深静脉血栓及肺栓塞，予抗凝等治疗后症状好转出院，出院后持续服用利伐沙班抗凝治疗，但双下肢胀痛仍反复发作。1周前双下肢再次出现胀痛，自觉沉重不已，伴畏寒怕冷，无胸痛胸闷，纳眠可，二便调。舌暗淡，苔白，脉弦。查体见双下肢轻度肿胀，按之凹陷，肤温稍下降。西医诊断：下肢深静脉血栓形成慢性期。中医诊断：股肿（阳虚夹湿证）。治法：温阳利水，开通玄府。方药：桂枝芍药知母汤加减。具体药物：桂枝15 g，白芍30 g，知母20 g，麻黄15 g，薏苡仁30 g，白术10 g，防风10 g，熟附子15 g，甘草9 g，石菖蒲10 g，大枣20 g，泽泻15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2020年11月17日二诊：患者双下肢胀痛稍减轻，双足水肿减轻，觉较前松快，畏寒怕冷较前明显好转。舌淡暗，苔白，脉弦数。处方：初诊方基础上桂枝、麻黄减为10 g，甘草减为3 g，知母加至20 g，减去白术、防风、附子、石菖蒲、大枣，加猪苓15 g、牡丹皮20 g、川芎10 g、益母草10 g、黄芪30 g、黄柏15 g。7剂，服法同前。

2020年11月24日三诊：患者双下肢胀痛显著减轻，双足水肿缓解，诉精力较前旺盛，未觉畏寒。舌淡红，苔薄白，脉弦。后续复诊继续以温阳利水，开通玄府法治疗，以桂枝芍药知母汤为主方随证加减，半年后停药，电话多次随访患者，诉下肢肿痛发作频率与程度均大幅减少，其他伴随症均明显缓解。

按语：患者患病日久，体质虚弱，阳气虚衰，玄府失于温煦而萎闭，日久致津液运化失职，湿邪留恋，迁延难愈，故见下肢肿胀疼痛反复发作，沉重不利，畏寒怕冷，结合舌脉辨证为阳虚夹湿，方用桂枝芍药知母汤加减以温阳利水，开通玄府。桂枝芍药知母汤为温阳利水要剂，《金匮要略》言：“治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”［19］方中用辛散之麻黄配伍防风以驱散寒湿之邪，附子温经散寒，桂枝温阳化气以利水，白术、薏苡仁、泽泻、石菖蒲利水渗湿，诸药合用既能温通陽气，又能利水渗湿而不伤正，达到开通玄府的目的，方中又加入白芍敛阴和营兼能止痛，与桂枝配伍调和营卫，知母养阴清热，防止诸药温燥太过，甘草、大枣和脾胃、调营卫。复诊见水肿减轻、畏寒怕冷较前好转，但湿邪骤去容易伤及营阴，脉象有阴虚化热之趋势，故去大辛大热之附子，减少麻黄、桂枝用量，以黄芪健脾益气，扶正祛邪，与桂枝配伍加强温经通络功效，并改予益母草、猪苓以利水湿而不伤阴，酌加黄柏、牡丹皮清虚热，全方在温阳益气的同时又不致燥热，利水渗湿而又不伤营阴，玄府开阖功能正常，阳气复来，水湿得以去除。

6 结语

下肢深静脉血栓形成易致下肢肿胀疼痛，严重者血栓脱落可危及生命，西医学治疗手段主要以抗凝、溶栓及手术治疗为主，但效果有限，配合安全、高效且费用低廉的中医治疗成为临床的不二选择。中医认为本病属“股肿”“瘀血流注”范畴，认为本病主要因血脉损失、久卧伤气及气虚血瘀导致，分为湿热下注、血脉瘀阻、气虚湿阻三种证型，但临床病情复杂多样，从玄府角度认识本病更为全面、深刻。玄府理论认为本病病机之关键在于玄府闭塞，或因实邪导致玄府阻滞不通，或因本虚导致玄府萎废不用，根据辨证论治以利湿开玄、活血开玄、补虚开玄等法分而治之，可取较好的临床疗效，拓展中医论治该病的视野，深化对疾病的认知，为临床治疗提供参考。

参考文献

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