门奕年 黄 珍 于明直 许心奕 雷超芳 刘玥芸 陈家旭

(北京中医药大学中医学院,北京,100029)

抑郁症与慢性疲劳综合征至今发病机制不明,尚无公认的根治方法,临床数据研究表明:疲劳和躯体症状是抑郁症患者常见的伴发症状[1],而抑郁样情绪是慢性疲劳综合征的特征性表现之一[2]。有研究指出,抑郁症与慢性疲劳综合征患者,均表现出相似的躯体及心理变化,如疲劳、情绪低落、失眠、注意力不集中、记忆和认知能力下降等,同时存在“郁”与“疲”的特点,有缠绵反复、久病难愈的共性,在临床症状上存在“相互重叠”的现象[3-4]。中医素有“怪病多痰”的认识,从“痰”论治疑难杂症每获奇效。以上2种疾病牵涉系统之复杂、躯体及精神症状之奇特、病证迁延难除之顽固,正合“顽痰怪证”之说[5-6]。因此,从“痰”探讨抑郁症与慢性疲劳综合征发病机制的相关性,或可为基础研究和临床诊疗提供理论依据与异病同治的新思路。

1 “怪病多痰”概说

1.1 简析痰形,浅释痰意 中医学言痰,既包括咳吐可见的有形之痰,与现代医学对痰的定义相差无几;也包括停积或流窜于脏腑组织间的无形之痰,它变化多端,不可见、不易察,但可从证认知。如《类证治裁·痰饮》所载:“痰随气升降,遍身皆到,在肺为咳,在胃为呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则为痹,变幻百端。”可见痰邪致病的广泛性和复杂性。

1.2 痰本津液,蓄积为患 《医学正传》云:“津液稠黏,为痰为饮。”阐明“痰”的本质为“津”“液”,津液流行滋濡,而痰浊则凝聚滞碍。吴焕林教授等认为,“痰”的内涵是津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物[7]。因此,不论外观形态有无,“痰”都是物质性的存在。当代学者已通过形态解剖、生化检测等手段,从客观、微观角度为阐明无形之痰的实质做了大量探索[8]。王士雄认为“痰之为病,最顽且幻”,说明痰之为患,病情缠绵,症状奇诡,难以治疗[9]。痰源于津液,本于水湿,蕴阻不化而困遏清阳,伤阳耗气,为阴邪。再者,痰为实邪,阻塞经脉,扰动气机,若郁而化火,则可进一步耗气伤阴,因实致虚。故其证往往虚实夹杂,久则阴阳俱损,以致怪症频见,其病胶结难解。正是由于痰的特性,国医大师熊继柏将疑难杂症的特点总结为:症状奇特、诊断不明、久治不效,并认为“怪病多痰”[10]。

2 “痰气交阻”是抑郁症与慢性疲劳综合征的病机核心

2.1 两病相似,皆因于痰 抑郁症是一种精神障碍性疾病,以情绪低落、兴趣减退、快感低下、思维迟缓、主动性降低为主要表现,亦可表现出多种功能性躯体障碍。疲劳是抑郁症的低动力症状,超过90%的抑郁症患者有疲劳的困扰,且疲劳可使抑郁等负性情绪加深[11-13]。慢性疲劳综合征通常被视为一种病因不明的躯体障碍性疾病,以长期而严重的疲劳感,充分休息仍不能缓解为主要表现,并伴随与认知、免疫、内分泌、自主神经功能下降有关的各种症状[14]。长期慢性疲劳症状及其导致的生命质量严重下降也会导致抑郁症状频繁发生,进而影响身心健康的恢复[15-16]。我们认为,罹患抑郁症或慢性疲劳综合征的患者,久病迁延反复发作,正合痰浊为患的质性黏腻,留伏遏阻,滞涩不去之象。从“怪病多痰”的视角审视,二者相似的症状和体征,如眩、晕、困、重、胀、闷、痞、结、痛、酸、冷、麻、颤等,皆可归因于痰[17]。痰可引起神志异常,心主神明,脑舍元神,心脑共掌人之神识,若痰随气上行,蒙蔽清窍扰乱心神,则致头脑昏蒙、思维迟缓、淡漠健忘、郁郁寡欢。痰可造成乏力倦怠,《杂病源流犀烛·痰饮源流》云:“湿痰,身重而软,倦怠困弱。”水湿阴凝,遏伤阳气,阻滞中焦,则胀闷不舒,脘腹痞满,食欲下降,周身困乏,疲软怠惰。痰可造成酸麻冷痛,气血周流循其经脉,若为阴痰实邪痹阻,气血不能通达肌肉筋骨,则局部或周身酸麻冷痛。痰可郁久化热,壅遏成毒,致连绵低热,或时发潮热,易于咽喉肿痛。痰可干扰昼夜节律,影响阴阳经气周流接续,导致昼不精而夜不寐。因此,抑郁症患者在情绪心理及认知功能异常的基础上,亦会出现乏力疲惫、胸闷气短、食欲下降、头痛头晕等躯体化症状[1];慢性疲劳综合征患者承受着躯体疲劳,其精神也难以振奋,表现出情绪低落、恍惚萎靡、意志涣散、思维迟缓、记忆力差等神志上的症状[15]。由此可见,二者在众多症状上交叉重叠,存在明显的相似性。有学者指出,二者是在一定程度上存在因果关系的异质性疾病,并非“共病”,应被视为“共同相关疾病”,是共同病理途径的临床表现[3,18-19]。研究表明,抑郁症与慢性疲劳综合征有着相同的候选生物标志物,同时也具有各自独特的代谢产物[20]。这说明2种疾病存在潜在关联,发病机制有共性,也有各自的差异。

2.2 痰气交阻,顽证难除 抑郁症与慢性疲劳综合征的病机固然可归因于痰,但痰亦是机体功能紊乱的病理产物。在人体这一结构关联庞杂的巨系统中,精血津液等构成机体并维系生命的基本物质属阴,它们的贮藏和输布,需要阳气的固摄和温运,方能气化周流,溉养周身,发挥功用。气的运行,在调控新陈代谢,维持生命活动中发挥着重要作用。气机以通为常,气机的调匀反映脏腑的功能,决定机体的健康,正所谓气聚则生、气壮则康、气衰则弱、气散则亡。若脏腑功能失调,气机不利,精血津液亦失其生理功能,化为湿痰死血,痰气交阻为患,以致怪症丛生,顽证难除。抑郁症与慢性疲劳综合征气机不利而生痰致病的原因:过激气郁、过劳气耗、过逸气滞。以上2种疾病的发病率逐年上升,且青壮年高发,与现代人们工作任务繁重、社交关系繁琐、生活压力增高,导致精神长期应激、躯体长期疲劳密切相关。情志不遂,易导致肝气不舒,或乘于脾,则中州升降停滞,气机郁结不通;过度房劳、劳力、劳心损耗人体精、气、血,致元气亏耗;过度安逸少动也可导致机体功能衰退,以致筋骨柔脆,体弱神倦,气机迟滞。气机郁结、亏耗、迟滞,均使气血运行不畅而水津不布,聚化痰浊。观今人之病,抑郁症和慢性疲劳综合征均表现“郁”与“疲”的特点,这种机体的病理状态势必导致痰浊内生,而痰浊为患亦可加重病理状态。故新痰因气病而生,气机因宿痰而困,气机不利对以上2种疾病发生、发展、加重、迁延的影响贯穿始终,不可忽视。因此,痰气交阻是抑郁症与慢性疲劳综合征的病机核心,以致脏腑功能难复,患者长期处于“抑郁”或“疲劳”的疾病状态。郁者不通,津液因气机闭塞而郁浊困滞;疲者无力,津液因气机薄弱而行缓滞涩。前者可郁久化火,灼津成痰,耗气伤阴,因实致虚;后者可疲久积滞,酿痰阻气,郁气伤阳,因虚致实。因此,抑郁症与慢性疲劳综合征皆为痰气交阻以致虚实夹杂,久则寒热错杂,阴阳俱损之证。

3 论治发微

3.1 纵观病情,溯源求本 抑郁症和慢性疲劳综合征重叠关联而又各有差异的症状与体征,体现了痰邪致病涉及病种广泛、病情复杂的特点,气机不利是内生痰浊的中心环节。正如《医碥》所述:“痰本吾身之津液,随气流行。气若和平,津流液布,百骸受其润泽,何致成痰为病?”方永奇等[21]也认为痰证病机为气机不畅致水湿停聚,并提出了痰证病理生理学本质假说:痰并非单纯的某一种物质,而是由涉及多器官、多系统的复杂病理生理过程导致的代谢产物堆积、内环境紊乱,其中最根本的是神经内分泌功能失调导致全身各系统、器官功能障碍。《四圣心源》载:“痰饮者,肺肾之病也,而根原于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃乃痰饮之本。”盖因肺、肾、脾胃与气的运行及水液代谢密切相关。肺金主气,职司宣肃,通调水道,为水之上源,津液向上向外滋养皮毛、向下向内濡养脏腑,浊者归于膀胱,皆需肺气的参与;肾水纳气,乃气之根,气化之本,职司开阖,为水之下源,津液的化生、代谢皆有肾阴肾阳的调节;中土脾胃,乃生气之源,滋养元气之本,运化水谷,敷布精微,溉养四旁,《景岳全书》言:“津液生于脾胃,水谷所成。”亦言:“若元气日衰,则水谷津液,无非痰耳。”可见津液的生化、布散与脾胃的纳运升清直接相关。此外,痰多挟血瘀、伴气郁,心气的推动和肝气的疏通对津液的流行畅达也很重要。因此,追溯气机不利,内生痰浊的根源,乃疏于养生保全,因外感淫邪、内伤七情、饮食偏嗜、过劳气耗、过逸气滞,使脏腑功能失调,失于疏泄、温运、运化、宣肃、气化,影响气机升降出入,上下相召,导致气阻津停而生痰致病。这与现代医学对抑郁症和慢性疲劳综合征由多因素共同致病,多系统功能紊乱所致的认识相通。由于痰浊既是病理产物,又是致病因素,且与气机存在“因、缘、果”的内在联系,一旦化生,不免扰动气机,持续加重病情,耗损阴阳,继而更伤脏腑。

3.2 欲医顽疾,效看中医 抑郁症与慢性疲劳综合征的发病机制复杂,研究人员从遗传、社会心理、神经生理、免疫炎症、能量代谢等角度做出大量假设和探索,并获得了一定的组织细胞结构及功能、生物大分子及其通路异常的证据。近些年,随着微生物组学和代谢组学的发展,从肠道菌群、肠菌-宿主代谢物及其通路来研究以上2种疾病也取得了一定进展。但至今仍未有特效的药物或心理疗法出现。目前,中医对抑郁症与慢性疲劳综合征的病因病机及治疗尚未形成统一标准,但其作为现代社会愈发常见的慢性疑难性疾病,对临床诊疗提出新的挑战。“顽痰怪症”“怪病多责之于痰”,是杏林先贤在长期临床观察和理论传承中总结出的宝贵经验。在以上2种疾病的临证中,应把握痰气交阻这一核心病机,理清脏腑功能失调-气机不利-化生痰浊-阻滞气机-伤及脏腑这一发病过程,充分发挥中医整体观念、统御全局的优势。《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”从治疗的角度进一步说明气机与痰的关联,欲运其痰,必调其气。黄瑶等[22]以温振助运、补气解郁法拟方,治疗慢性疲劳综合征取得显著疗效。但病情迁延顽固者,乃痰浊蕴阻日久,欲顺其气,必祛其痰。周绍华认为抑郁症发病根源为脏腑不和,但气机不畅必生痰,久病怪病多兼痰,故治疗时擅用理气化痰之温胆汤化裁,屡次获效[5]。此外,痰邪可单独致病,又常兼夹他邪合而伤人,使它邪难去,病情更加复杂[17],故王孟英在治疗怪病时指出:“欲清气道之邪,必先去邪所依附之痰。”[9]脏腑失和是诸病之源,亦为诸疾之果,恢复脏腑功能对稳定机体内环境和疾病的转归至关重要。而欲复其脏,必理其气;欲壮其气,必调其脏。如针刺作为通达经络,调理脏腑,振奋气机的传统方法,在治疗抑郁症与慢性疲劳综合征中取得了一定疗效且广泛应用于临床[23-24]。

4 总结

综上所述,抑郁症与慢性疲劳综合征是具有共同候选生物标志物和各自独特差异代谢物的异质性疾病,在发病机制上有潜在关联。以上2种疾病共同涉及的情绪心理变化和复杂躯体症状,是共同病理途径的临床表现。中医以其独有的对藏象、经络、气机的认识,能够整体、动态地把握机体的物质变化与功能影响,对慢性疑难性疾病的防治和研究提供了重要支持。从中医“怪病多痰”的视角看,2种疾病诸多相似的症状体征皆可归因于痰,痰气交阻是二者相关的病机核心。痰浊为患的来龙去脉,其初化始生和持续加重,均绕不开气机不利。气机不利的根本在于诸脏腑功能失调,这与现代医学研究认识到的二者由多因素共同致病,多系统功能紊乱所致相符。故脏腑功能失调-气机不利-化生痰浊-阻滞气机-伤及脏腑是二者的共同发病过程。而欲复其脏,必理其气;欲顺其气,必祛其痰;欲运其痰,必强其气;欲壮其气,必调其脏。因此,在抑郁症与慢性疲劳综合征的基础研究和临证过程中,应重点关注“痰”与“气”的互作关系,深入探究无形之痰与气的本质。针对痰浊困遏气机而加重病情,首当祛旧痰以助顺气;针对气机郁结、亏耗、迟滞的生痰致病根源,当调理脏腑施攻补之法,使新痰不生,可收全效,以期攻克顽症怪病。