肖 贤 王晓群 左金辉 王超然 孙彬栩 贾英杰

(天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300381)

贾英杰教授,第二届全国名中医,第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员,中华中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员,天津市抗癌协会第六届理事会副理事长。临床擅长肿瘤的中医药治疗,并基于浊邪致病提出“癌浊”理念及“黜浊培本”治癌法则。

素有“癌中之王”之称的胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤,多分为胰头癌和胰体尾部癌两类,其发病隐匿,进展迅速,是最常见和最具侵袭性的恶性肿瘤之一。根据GLOBOCAN 2020统计数据显示,2020年全球有495 773例胰腺癌新病例和466 003人死亡[1]。由于起病隐匿,解剖位置特殊,切除率低,复发率高,患者5年生存率<8%[2]。中医学古籍并无胰腺癌一词的记载,然而类似胰腺癌的临床表现散见于历代文献“伏梁”“积聚”“癥瘕”“黄疸”等篇章之中。《济生方》载:“伏梁之状起于脐下,其大如臂,上至心下,甚则吐血,令人食少肌瘦。”《素问·腹中论篇》载:“病有少腹盛,上下左右皆有根,……病名伏梁……裹大脓血,居胃肠之外,不可治。”均应属于胰腺癌。纵览古今,历代医家对胰腺癌认识各有不同,贾英杰教授结合临证经验及时代特征,创新性提出癌浊致瘤学说,认为本虚浊蕴、木郁土壅是胰腺癌核心病机,其病位在胰,涉及肝脾,当以黜浊培本、运土达木之法为基本法则。验于临床,屡获佳效,因此立法论述,详尽于此,以飨读者。

1 “黜浊培本”理论论治胰腺癌的时代背景

1.1 “黜浊培本”理论的提出 《医学启源》云:“运气不济,古今异轨,古方新病不相能也。”贾英杰教授师古不泥,指出时代更替,生活方式转变,人之体质亦发生变化。今肥人居多,临证多见“污秽”“浑浊”之证,其多“广肩腋、项肉薄、厚皮而黑色、唇临临然;其血黑以浊,其气涩以迟”(《灵枢·逆肥顺瘦篇》),亦或“贪而不仁,下齐湛湛,好内而恶出,……缓筋而厚皮”(《灵枢·通天》),其当属太阴之人,更易气涩血浊。同时,随着蛋白组学和代谢组学的进一步发展,肿瘤细胞代谢重编程、肿瘤相关脂肪微环境、脂质代谢与肿瘤转移等机制逐步明晰,肿瘤是一种代谢性疾病的理论受到公认[3]。贾英杰教授中西汇通,详采诸书,参以己意,以既往“正气内虚,毒瘀并存”理论为基石[4],纠谬绳愆,守正创新,集各家之所述,合当今之特点,首创“癌浊致瘤”学说,以补前贤之未备,并救今世之所弊。

贾英杰教授认为在正气先虚的基础上,加之致癌因素的长期刺激,脏腑功能失衡,三焦气化失司,浊邪内生,浊滞血脉而为瘀、浊蕴日久而化毒,浊、瘀、毒三者相互胶结,合为一体,久羁为患,变生“癌浊”;癌浊作为内生病理产物,久蕴不解,胶结难化,克伐脏腑经络,阻碍气机升降,影响气血运行,癌浊壅塞局部,终致癌瘤内生[5]。癌浊之邪,其性伏藏,发病隐匿;其性乖戾,易于流窜;其性黏滞,易于胶结;其性恶耗,易竭气血[6]。故癌浊为患,难以根除,欲除癌浊,当以罢黜为要,祛其嚣张气焰,培植本元抗邪,留存一分生机[7]。

1.2 胰腺癌符合代谢病特征 慢性胰腺炎、肥胖、酗酒、2型糖尿病已成为胰腺癌公认致癌因素[8]。在致癌因素的诱导下,肿瘤细胞抑癌基因的缺失和癌基因的表达导致细胞癌变并产生与正常细胞不同的代谢特征[9]。胰腺癌代谢异常主要集中于氨基酸、脂质、能量及微生物代谢4个方面[10]。在致癌基因KRAS及MYC基因的调控下“谷氨酰胺上瘾”现象已在胰腺癌代谢中得到证实,谷氨酰胺作为主要生物能量来源,可有效促进癌细胞代谢重编程[11]。同时,与正常组比较,血清胆汁酸、牛磺胆酸水平明显升高,二酰甘油、三酰甘油水平明显升高,这为胰腺癌的早期筛查、早期诊断提供了可能[12-13]。瓦尔堡效应自20实际以来一直成为肿瘤能量代谢研究焦点,肿瘤细胞特有的瓦尔堡效应可以利用糖酵解的中间产物合成糖、脂肪、蛋白质,满足了肿瘤细胞扩增的需求,为肿瘤细胞的浸润及转移提供了可能。胰腺癌组织中所发现的过表达的丙酮酸激酶M2、转化生长因子-β信号通路的下调可能成为胰腺癌瓦尔堡效应发生机制之一[14-15]。口腔微生物菌群及肠道微生物菌群目前是微生物代谢研究重点,KITA等[16]研究发现益生菌所介导的铁蛋白对胰腺癌细胞具有显著抑瘤作用,并且有可能成为难治性或5-氟尿嘧啶耐药胰腺癌的潜在治疗药物。

2 “黜浊培本”理论下胰腺癌病因病机

2.1 癌浊弥漫,气郁血涩 《难经正义》载:“胰,附脾之物……,所生之汁,能消化食物,其质味甜,或名之甜肉云。”[17]胰腑之官,藏泻有度,亦脏亦腑,其似奇恒之腑,化生精汁,传入小肠,助脾化食,散膏化脂,涤去油垢,以通为用。胰腑生郁,气机难舒,精汁不畅,膏脂难解,油垢不祛,浊邪内生。浊邪属阴,其性黏腻,阻滞三焦,气机郁滞,津失输布,助浊内生,阻滞脉管,血行缓涩,渐而成瘀,瘀血内停,日久入营,化热炼阴,煎熬成毒,三者相合,癌浊乃生。癌浊为患,弥漫三焦,形成气愈郁、血愈涩、毒愈剧之恶性循环,搏结胰腑,积成癌瘤。临证多见面色污秽、胸胁窜痛、口苦口干、舌色紫暗、苔质腐腻。

2.2 肝旺乘脾,木滞土壅 黄元御曰:“土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉。”叶桂曰:“肝为起病之源,胃为传病之所。”肝木脾土,生理之中,制中有生,土得木达,木得土荣;病理之上,相互关联,木旺乘土,木滞土壅[18]。胰腑生积,志虑不伸,肝郁气滞,将军之官,性急易动,蒸炼肝阴,易从火化,木旺克土,中州失运,脾土壅滞,诸症丛生。《素问·玉机真藏论篇》载:“肝传之脾,病名为脾风,发瘅,腹中热,烦心出黄。”故临证多见急躁易怒、午后低热,夜间尤甚、腹部胀满、腹痛泄泻、食欲减退、泛酸呕吐、甚则黄疸。

2.3 中土失运,气血乏源 《淮南子》曰:“土制四方而不主时,木火金水四行各主一季。”《春秋繁露》载:“五行莫贵于土,土之于四时,无所命者,不与火分功名。”“中土五行”理论,源于春秋,延续至今[19]。脾为阴土,以升为顺,胃为阳土,以降为用,气血化生,中土为根,盘踞中焦,乃生万物,长养四脏,充养全身。积聚胰腑,上乘中土,中土受伐,阴土不升,阳土不降,气机逆乱,则生胀满,气血乏源,四肢百骸,失于润养,危象丛生。临证多见腹胀腹痛、恶心呕吐、乏力不寐、头晕目眩、纳呆消瘦。

3 “黜浊培本”理论下论治胰腺癌用药经验

3.1 罢黜癌浊,优化气血 癌浊之邪,久羁乃成,毒根深藏,绝非善类,不易根除,故当罢黜。癌浊弥漫,气涩红细胞沉降率,癌浊若消,气血通利,胰腑得通,诸症自散。罢黜癌浊,当遵五法,是谓:芳香化浊、解毒清浊、化瘀散浊、通腑泄浊、淡渗利浊。若伴见肢体困倦、少食欲呕、小便不利、舌苔白腻、口不甚渴者,此为湿浊中阻,困遏脾阳,升降失调之象。临证常用佩兰、砂仁、广藿香、苍术、厚朴等芬芳之物,辛香温燥,化湿涤浊,使得气机调畅,升降相因,五谷得纳,气血得化。若伴癌肿增大、自觉发热、舌红苔黄腻、脉洪大者,此为浊毒猖獗、驻留气分之象,多以五味消毒饮为用,清毒化浊,酌加赤芍、牡丹皮等游走血分之品,安抚营血,以截断浊毒入营之势;若伴见皮下出血、神智躁狂、小便短赤、形体日瘦、黄疸便溏者,此为鸱张营血,走注夺精之象,多以清营汤、青蒿鳖甲汤为用,透热转气,清透虚热,酌加水牛角、知母、丹参、桃仁等凉血散血。若伴见面色晦暗、刺痛剧烈、肌肤甲错、舌体瘀斑、络脉曲张者,此为癌浊客络,瘀血内停之象,多以血府逐瘀汤、桃红四物汤为用,化瘀散浊,酌加当归、白芍、熟地黄等养血和阴,优化气血。若伴大便燥结、里急后重、腹痛黄疸、心中痞硬者,此为阳明腑实,胆腑壅塞之象,多以大柴胡汤为用,疏利少阳、通腑利黄,酌加杏仁、桔梗、玄参、生地黄、白蔻仁、薏苡仁,提壶揭盖,增液利湿,给浊出路。若伴见恶性腹水、四肢水肿、小便浑浊者,此为肾失开阖,清浊不分,水泛周身之象,多以五皮饮为用,利水育阴,淡渗利浊,酌加桂枝、乌药、川芎、茯苓等,调血行气,以助治浊。

3.2 胰脾同源,重顾中州 中医古籍,鲜论胰腑,多与脾脏归为一类。如《难经》载:“脾重二斤三两……有散膏半斤。”《脾胃论》载:“其脾长一尺,掩太仓,太仓者,胃之上口也。”《针灸大成·五脏六腑》亦载:“脾……掩乎太仓,附着于脊之第十一椎。”其中“散膏”“脾长一尺”实指胰腑[20],胰脾两藏,解剖相近,功能相似,古之医学,胰脾同源。仓廪之官,后天之本,气血之源,五味出焉,主司运化,津血精液,得化得行,灌及四旁,四肢百骸,濡润滋养;胰腺之腑,主司消化,调节血糖,分膏降脂,助脾运化,得通则行,壅瘀则病。胰腑为患,精汁不排,横逆胆腑,胆汁不畅,脾运受阻,中阳不振,故临证当重顾中土,重振中州,健运同行,以使阳升阴降,六气调和,气血有源。若伴面色萎黄、少气懒言、大便稀溏者,此为气血亏虚,机体失养之象,多用香砂六君子以健脾益气,酌佐柴胡、芍药、郁金之品,敛阴柔肝,以防乘克。若伴胸脘痞塞,头身困重,口重黏腻者,此为癌浊中阻,遏郁清阳之象,多用陈皮、鸡内金、焦神曲、砂仁、生姜以运为先,酌加平胃散清化湿浊,运中除脾。若伴渴喜热饮、四肢不温、胃脘冷痛者,此为中阳不振,脾胃虚寒之象,多用理中汤以温中散寒,酌加黄芪、木香、藿香、砂仁、吴茱萸醒脾升阳,振奋中州。

3.3 清金达木,通调代补 《格致余论》曰:“金行清化,木邪有制,脾土清健而营运,精液乃能入胃,则肠润而通矣。”《四圣心源·气血本源》曰:“肝藏血,肺藏气,而气本于胃,血本于脾。盖脾土之左旋,生发之令畅,故温暖而生乙木、胃土右转,收敛之政行,故清凉而化辛金。”肝生于左,肺藏于右,肝木主升,脾气同升,肺金主降,胃气同降,四维复圆,则中土不郁,活化其枢。胰腑之患,动引肝火,木火刑金,金不制木,则升降失调。证常伴见急躁易怒、甚至打人毁物、腹痛欲泻、泻后痛减、胸胁喘满、呕吐反胃等气机逆乱之象,常以柴胡疏肝散与苏子降气汤相合为用,旨在清金达木,回转气机,一扫怫郁,可酌加枳壳、厚朴、旋覆花、代代花、佛手花等沉降之品通降胃气,同时莱菔子一药尤擅通理三焦之气,既能降气化痰、止咳平喘,亦可行气除满、宽肠助便,多与理气药,以通三焦之气滞。

4 验案

某,女,68岁,2021年11月1日初诊。主诉:恶心呕吐1个月余,加重1周。2021年9月无明显诱因出现胃脘部胀痛,未予重视,自行口服兰索拉唑1周后缓解。1个月前患者无明显诱因症状出现恶心,食入即吐。查上腹部彩超示:1)胰腺尾部体积增大(考虑占位性病变,建议进一步检查);2)肝左叶多发低回声区(较大约1.8 cm×1.1 cm,占位待排?)。11月15日查上腹部增强CT示:1)胰腺体尾部乏血供占位(边界不清,周围脂肪间隙模糊,病变与腹腔干、脾动脉分界不清,脾静脉未见显影),考虑胰腺癌;2)肝内多发结节,腹腔内及腹膜后多发肿大淋巴结,考虑转移。行肿瘤组织穿刺取病理示:(胰腺肿瘤)导管腺癌,高-中分化,可见包绕、侵犯神经。患者拒绝行手术及放化疗等抗肿瘤治疗。近1周恶心呕吐症状加重,遂来就诊。刻下症:神清,精神弱,性情急躁,消瘦,目睛黄染,口干,气短,时有胸闷憋气,周身乏力,恶心呕吐,纳少,食欲欠佳,胃脘部胀痛,视觉模拟评分2分,寐欠安,入睡困难,药物助眠,大便少,质干,小便黄,舌暗红苔黄厚,脉弦数。中医诊断:积聚病,胰腺癌;辨证分型:癌浊中阻,肝郁气逆证;治法:黜浊安中,疏肝降逆。处方:柴胡10 g、香附10 g、陈皮10 g、川芎30 g、枳壳30 g、郁金10 g、姜黄10 g、青蒿10 g、黄芩10 g、茵陈15 g、佩兰15 g、砂仁6 g(后下)、大黄6 g、白花蛇舌草30 g、石见穿15 g、车前草15 g、茯苓15 g、白术15 g、鸡内金10 g、生姜6 g、半夏10 g、生黄芪30 g。14剂,每日1剂,水煎分早、晚2次口服,未行其他药物治疗。

2021年11月15日二诊:恶心呕吐好转,纳食转馨,双目黄染渐轻,腻苔已祛大半,大便转调,1行/d,周身乏力未见明显缓解,寐欠安。前方减砂仁、鸡内金,黄芪改为60 g,加当归15 g、党参10 g、白芍15 g。28剂,煎服法同前。

2021年12月13日三诊:双目无黄染,无恶心呕吐,苔转薄白,腻苔俱消,乏力渐缓解,寐转安,二便调。前方去大黄、枳壳、陈皮、香附,加熟地黄20 g、生地黄20 g。28剂,煎服法同前。2022年1月10日电话随访,患者精神、纳食俱佳,无周身乏力,寐安,二便调。

按语:本案患者年近古稀,胰腑为患,横逆肝胆,胆汁外溢,肝失疏泄,化燥伤阴,阴虚生热,蒸腾营阴,营热鸱张,久结生毒,故见性情急躁、目睛黄染、口苦口干;木旺乘土,土壅木滞,中土失运,气血发运,津失输布,癌浊内生,故见消瘦乏力、心悸失眠、舌红苔厚;木火刑金,升降失调,气机逆乱,则见胸闷气短、脘腹胀痛;气不行血,浊滞脉中,气郁血涩,则见疼痛不移;癌浊下注,煎熬阴液,兼夹热毒,水涸舟停,则见大便干结,脉弦数。首方投以柴胡疏肝散为基,意在达木荣肝,理气运中。方中配以佩兰、砂仁芳香化浊;黄芩、白花蛇舌草、石见穿解毒清浊;大黄以通腑泄浊;车前草、茯苓以淡渗利浊;青蒿、茵陈以清透虚热、利胆退黄;黄芪、生姜、半夏、鸡内金醒脾运脾、和胃安中。全方共奏黜浊培本、荣木运土之功。二诊,诸症好转,提示癌浊嚣张气焰,已得遏制,故加当归、党参、白芍以安抚营血,益气固中。三诊癌浊渐祛,正气尚虚,去理气通腑之品,以防伤阴之弊,加熟地黄、生地黄,二黄同用,补血生津,养血润燥,全方渐成圣愈汤以培本调中,扶正祛邪。如此五行圆容,六气调和,收效甚佳。

利益冲突声明:无。