庞大承 张 硕 田 甜 王 彤

(1 北京中医药大学中医学院,北京,100029; 2 北京中医药大学,北京,100029)

众所周知,人体内阴阳之间的相互作用被视为认识和诠释生命健康与疾病发生发展的基本规律,“阴平阳秘”是最佳状态,持续失衡是病变基础,肺癌就是机体“阳化气”与“阴成形”持续失衡下的病理产物。在肺癌的形成、发展与转移过程中,将复杂的功能变化纳入到“阳化气”的范畴,包含生理状态下机体肺的功能以及病理状态下肺内瘤体特性2个方面;认为瘤体的形成及转移是对“阴成形”实体的概述,囊括了瘤体的形成及其与机体对抗后的恶化转移。在整个化气成形的过程中,“阳化气”起主导作用是根本动力,“阴成形”为病理产物是具体表现[1]。因此,基于《黄帝内经》“阳化气,阴成形”的理论从机体与瘤体2个角度具体阐释肺癌发生及转移的中医学病机具有重要的临床指导意义。

1 “阳化气,阴成形”的理论内涵

1.1 阴阳的理论溯源 理解“阳化气,阴成形”的理论内涵,首先要了解阴阳的理论来源。阴阳源于《易经》,《易经》曰:“易有太极,是生两仪。”两仪即阴阳,阴阳由气所生,乃气的2个方面,彼此对立统一、消长转化。最初是对自然界天地、水火、上下、左右等对立统一事物属性的概括,用以揭示宇宙万物发生发展变化的终极原因,后被用来描述大自然孕育生命的一般规律。单纯的阴阳本身不具有结构和功能,仅作为描述事物及现象的属性。经《黄帝内经》援易入医后,根据其运动趋势和所起的作用将化气、兴奋、亢进等事物运动状态及现象归属于阳;将成形、抑制、衰退等对立状态和现象统属于阴,所谓“阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏”,是一种象思维的体现。渗透入中医学后,便与气一元论相结合,以阴阳二气的升降出入运动来阐释宇宙万物的生长变化[2]。同时具备了相应的生理功能。

1.2 “化气成形”的运动变化 “化气成形”的运动变化是将具备生理功能后的阴阳二气引申到人体内用以说明生命的起源。只有将阴阳属性与人体组织结构特异性结合才能赋予其相应的生理功能。由此产生视之可见、触之可及的有形之体是为成形,包括精、气、血、津液等生命物质和肿瘤、瘀血、痰饮、结石等病理产物,其性属阴,有形之体在无形之气的推动过程中不断发生变化[3]。气化是由气的运动所产生的各种变化,是生命物质的生成及其相互转化的过程,也是化气的内在动力,其性属阳,以使精微物质转化为无形之气,保障机体的正常运行。阴属凝聚是成形的外在表现,其作用是化生精微物质,为机体的运行提供物质基础。阳属功能不可测,阴属有形而外现,司外揣内,多用阴属成形为标准判断阳属化气的情况。阴阳具备“化气成形”的功能后就成为阐释人体生理活动及病理状态的理论依据。

1.3 “阳化气,阴成形”的内涵 “阳化气,阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》:“阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”[4]“阳化气”指受无形阳气的制约,有形阴精化生为气以维持人体的生理功能;“阴成形”指具有生物活性的无形之气或细小精微浓缩成有形阴精为机体的运行提供能量物质。张介宾《类经》中注:“阳动而散,故化气。阴静而凝,故成形。”[5]李中梓《黄帝内经知要》中曰:“阳无形,故化气。阴有质,故成形。形者血肉之所成。”[6]阳动而散,故有形之物可以化生为无形之气,以推动人体生命活动的正常运行;阴静而凝,无形之气亦可凝结为有形之物,以充养人体的形质。阳动而散借助阴静而凝固不亢,阴静而凝因阳散温煦则不滞,二者对立统一又交感互藏。中医学认为,人体无时无刻不在进行着气化运动,而气化运动的实质就是化气与成形,“阳化气,阴成形”在动态平衡中共同维系着机体的新陈代谢。阴阳的平衡不同于阴阳的平等,二者之间更加强调“阳”所居的主导地位[7]。以阳化气于先,阴方成形于后,阳气据主导,阴气为从属。二者的失衡往往是以阳气的失常为先导[8]。受《易经》重阳思想的影响,《黄帝内经》更加重视机体阳气的作用。《黄帝素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”[4]《景岳全书》曰:“故凡欲保生重命者,尤当爱惜阳气,此即以生以化之元神,不可忽也。”《类经附翼》曰:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”可见“阳气”在推动和激发人体脏腑经络进行正常的生理活动中发挥着极其重要的作用[9]。同样在疾病发生发展过程中“阳气”的盛衰也决定着病情的转归,故治疗上更强调扶阳化气以抑阴成形,二者的失衡是疾病发生的基本病机。

2 “阳化气,阴成形”与肺癌的形成

2.1 肺癌的中医学溯源 肺癌与中医学中“肺积”“息贲”的临床症状较为相似,属于“积”的范畴,而《黄帝内经》所言之“阳化气,阴成形”则是对肺癌的本质和病机的高度概括。《灵枢·百病始生》篇曰:“积之所生,得寒乃生,厥乃成积也。”[4]提出寒邪是瘤体形成的关键因素。《难经·五十五难》云:“积者,阴也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处。”[10]内难相承,指出瘤体的形成是由阴寒邪气所致,其性属阴。《难经·五十六难》曰:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。”[10]《严氏济生方·积聚论治》曰:“夫积有五积……生于五脏之阴气也……在肺曰息贲,在右胁下,覆大如杯,喘息奔溢,是为肺积。”[11]均对肺癌瘤体的病位、症状做了相应的描述。丁甘仁认为阳气不到之处,即为浊阴凝聚之所。同时《灵枢·百病始生篇》曰:“是故虚邪之中人也……留而不去,传舍于胃肠……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积,或着孙脉,或着络脉……邪气淫佚,不可胜论。”[4]以及“六输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”[4]揭示了瘤体形成以后通过经络向除原发部位以外的远处转移的过程。

可见,肿瘤于体内阳气最虚弱处聚而成积,阴是疾病属性,寒是其形成的关键因素,阳虚既是发病的病机关键,又是疾病过程中的病理表现并贯穿肺癌病变始终,传舍是瘤体随经播散转移的过程。“阳化气,阴成形”的理论体系适用于肺癌瘤体的形成、发展与转移且高度吻合。

2.2 “阳化气,阴成形”的生理状态 生理状态下的“阳化气,阴成形”是功能与形态、能量与物质达成的一种相对平衡,是没有瘤体存在的机体“阴平阳秘”状态。人生活在自然界中,需要不断地从外界获取维持生命的营养物质,经过机体的新陈代谢,最后以代谢产物的形式排出,这是一个良性的循环。在此过程中会受到外感六淫、内伤七情、饮食失宜等多种病因的袭扰[12]。“阳化气”强调在此过程中人体的功能活动(如气化、推动功能);“阴成形”则注重在此过程中人的形体及其外在变化[13]。同气相求,肺主气、司呼吸,作为机体与外界环境直接交流的场所,吸清呼浊,吐故纳新。一旦功能丧失,代谢停止,生命立刻终结,在机体生命活动中占有重要的地位。故曰:“肺者,气之本。”内而联系脏腑、经络及荣卫之气,调节全身之气的升降出入;外而吸入自然界清气与水谷精微之气使之在肺内结合,关系一身之气的盛衰,人体无时无刻不在进行呼吸运动,这个过程的正常运行就是肺“阳化气”功能推动的结果。呼吸匀称,内无痰、涕之患,水道通调,外无水肿之症,化生精津供养全身,是阳气限制下“阴成形”的良性循环。“阳化气,阴成形”生理状态下的动态平衡,共同维系着机体及肺内微环境的稳态。

2.3 “阳化气,阴成形”的病理状态

“阳化气,阴成形”的病理状态就是人体全身与局部的阴阳平衡不断被打破的过程。中医学认为,肺癌是本虚标实、病位在肺的一种全身性疾病[14]。病理状态下“阳化气,阴成形”的阴阳失调可表现为“阳化气”太过、“阳化气”不及、“阴成形”太过、“阴成形”不及4种形式[15]。根据肺癌的发展轨迹和机体与瘤体间的消长变化可概述为“阳化气”不及、“阴成形”太过;“阳化气”太过、“阴成形”太过;“阳化气”“阴成形”均不及3种变化,分别代表了肺癌形成、发展及转移阶段的病机关键[16]。瘤体形成后,从对机体的营养依赖转向侵略对抗,由没有瘤体存在的机体“阴平阳秘”状态向机体、瘤体共存的波动状态转化。因此,病理状态下分析“阳化气,阴成形”的内涵需要结合肺癌形成、发展2个阶段,从机体和瘤体2个角度分别阐释。

2.3.1 机体“阳化气”不及,“阴成形”太过 肺癌的形成发展可划分为2个阶段,第一阶段是瘤体形成前的“炎-癌转化”时期,即瘤体形成前的肺内微环境的改变[17]。随着肿瘤被世界卫生组织(World Health Organization,WHO)定义为可防可控的“慢性病”,聚焦肺癌“炎-癌转化”这一癌前病变,调控肿瘤微环境显得十分重要。持续不可控的炎症反应从基因突变及表达、局部新生血管形成和细胞异常增殖及转移等方面改变了肺内微环境,促进了肿瘤的生成发展[18]。有学者将肿瘤生成前的炎症微环境构建称为“伏阳”,是机体“阳化气”不及,温煦推动作用削弱,有益的阴精转化为有害的“阴邪”,积于局部,郁为“伏阳”,并认为“伏阳”不仅能促进肿瘤细胞的恶性增殖,亦可推动肿瘤细胞的转移[19]。由此观之,肺癌的形成总由阳虚不化、阴毒积聚所致[20]。在这个阶段,机体阳气不足,气化功能减弱,肺之宗气走息道以司呼吸、贯心脉以行气血的能力减退,通调水道不利,导致气、血、水等精微物质无法及时获得阳气的温煦布散周身,从而形成一种“阴精垃圾”积于局部,也就是西医所说的炎症反应[21]。

“炎-癌转化”是一个由量变到质变的缓慢过程,如果在此阶段进行中医药干预,消除肺内瘤体“阳化气,阴成形”的始动因素并改善瘤体的局部微环境,助阳化气,扶阳抑阴,这对于逆转肺癌生成、预防肺癌转移具有重要价值。刘传波和胡凯文[22]发现很多肿瘤患者具有畏寒乏力、舌淡苔白、脉沉迟无力等阳虚寒凝的临床表现,投以温阳散寒药,可收到较好疗效。临床使用加减四逆汤可以缓解晚期非小细胞肺癌患者的临床症状,减轻其癌因性疲乏程度,抑制癌细胞增殖,控制病情进展[23]。荣震等[24]运用四逆汤加减治疗低卡氏评分晚期非小细胞肺癌患者,在控制肿瘤生长、降低肿瘤标志物水平、提高免疫力等方面均取得较好疗效。临证结合患者病性虚实、标本缓急恰当处理,才能使“抑炎”作用达到“抑癌”的最佳疗效[25]。

2.3.2 瘤体“阳化气”太过,“阴成形”太过 第二个阶段是肺癌形成但尚未进行转移的原位癌时期。这个时期机体“阳化气”持续不足,导致肺功能进一步下降,突出表现为瘤体局部的“阳化气”太过,形成“壮火食气、气食少火”的特殊病理现象,不仅加速了瘤体“阴成形”的增殖,还为其进一步地转移改变了肺内微环境的构造。有研究表明在肺癌局部微环境中,由于炎症介质可以导致细胞凋亡,故其性属阴;机体的抗炎效应通过细胞增殖来修复机体炎症,其性属阳。若促炎效应占据优势,多表现为炎症进展;若抗炎效应占据优势,则炎症消退;若二者对立共存,肿瘤局部微环境则呈现整体属性属阴,因其特点主要有低氧、酸性、炎症、免疫抑制等,抗炎效应的不断发生会抑制机体自身的拮抗反应,进一步压制原有的阴性状态,出现“重阴必阳”的反向逆转,导致肺癌局部的发展变化呈现出从阴性状态不断向阳性状态转化的过程,形成瘤体“阳化气”太过,“阴成形”亦太过的局面[26-27]。

肺体清虚娇嫩,清阳所聚,易为形寒寒饮所伤,阳气亏虚,寒痰湿瘀等病理产物伏匿于肺也是肺癌形成的主要原因[28]。《素问·五脏别论篇》曰:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”[4]肺为五脏之天,内藏精微物质,精气质清,故藏而不泻。同时未得阳气温煦的“阴精垃圾”藏于肺内,亦难以泻出,也是肺癌容易转移和复发的重要因素。肺癌虽为全身性疾病,但其局部表现存在与整体辨证的不一致性。机体阳气不足,阴邪内伏成积,瘤体局部阴寒,但易伏阳化热,用药上可适量反佐清解之药,或体阴用阳之品,破阴通阳,引药直达病所。正如叶桂《临证指南医案·积聚》中曰:“着而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之。盖阴主静,不移即主静之根,所以为阴也。可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋运之……方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也。”[29]

2.3.3 机体与瘤体“阳化气”“阴成形”均不及 机体与瘤体“阳化气,阴成形”均不及是肺癌发生转移后病情发展到晚期的病机特点,集中表现为瘤体对机体能量的过度消耗。肺癌的形成是一个缓慢的过程,阳虚不化,阴聚成形,机体“阳化气”不及,“阴成形”太过形成肺癌实体。随着瘤体的不断发展,突出表现为瘤体“阳化气”“阴成形”太过。二者的进一步失衡导致肿瘤不断进展并向远端转移扩散,伴随着机体与瘤体“阳化气”“阴成形”均不及的阴阳互损,最终形成恶性循环直至生命终结。机体“阳化气”过度不及,有益的阴精产生减少,有害的阴邪产生过多,阴邪积聚加速瘤体的生长,伴随着瘤体的生长,依赖营养物质的供给越来越多,需要从机体组织摄取有益的阴精以满足瘤体不断生长。随着肿瘤的进展,正气不断耗伤,阴精生成减少,瘤体的生长侵袭受制于有限的阴精,最终形成机体正气严重亏虚,瘤体侵袭生长延缓,机体与瘤体“阳化气”“阴成形”均不及的局面。

同时,现代医学通过手术、放疗、化疗及靶向药物治疗等手段一定程度上可以遏制肺癌瘤体过亢之阳,消除体内有形病灶,杀灭肿瘤细胞,实现机体的“无瘤状态”。但攻伐太过也使得机体阳虚加重,化气无力,过度损耗气血津液,无力运化有形之邪,常表现出畏寒乏力、四肢逆冷、肠鸣泄泻、面色白光白、舌淡、苔白水润、脉沉无力等阳虚症状,进一步恶化患者的营养状态。治疗上需着眼于温阳化气,促阳复运,防阴成形[30]。此阶段当以对症治疗、提高生命质量、延长生存期为主要治疗目的。

3 “阳化气,阴成形”与肺癌的转移

3.1 转移是机体与瘤体的严重失衡 转移是肺癌发展到终末期的病理表现,是机体“阳化气”不及、“阴成形”太过的延续和瘤体“阳化气,阴成形”太过,二者严重失衡的结果。因此,机体之阳不足,瘤体之阳反向亢旺被视为肺癌发展及转移的根本因素。肺癌瘤体积聚日久,阴邪凝敛,重阴必阳,较之机体生理之阳则为病理之阳。生理之阳又称“少火”,所谓“少火生气”温养机体,少火生气不足,机体阳气虚弱是导致肿瘤发生的基础;病理之阳又称“壮火”,所谓“壮火食气,气食少火,壮火散气”,壮火食气太甚则瘤体局部邪阳亢烈以致少火生气愈显不足,壮火散气太过有助于瘤体的发展转移。病理之阳妄动则不寻常道,推动瘤体循经窜络,客于脏腑孔窍,导致肿瘤转移[31]。肺癌后期,机体生理之阳愈加衰弱,温煦、推动无力,免疫功能低下,失去了正常的免疫监视能力;瘤体病理之阳愈加亢旺,异生瘤体聚集过多,侵袭能力增强,更易发生转移。但作为一种慢性消耗性疾病,肺癌会不断耗伤机体的阳气和阴精,二者的进一步失衡更加助长了肺癌的发展,最终导致机体和瘤体都进入到“阳化气,阴成形”不及的肺癌晚期阴阳互损阶段。

3.2 抑制转移须着眼于“阳虚” 关于抑制肺癌转移的研究主要着眼于调控瘤体转移前的微环境,使瘤体失去生长及转移的微环境,是非常关键的治疗环节。即有目的地充养机体的阳气,有力地遏制瘤体的阳气,逐步地消散瘤体的阴气,分阶段、辨阴阳(机体与瘤体的阴阳状态),适时地扶阳抑阴。《素问·生气通天论篇》云:“阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也……凡阴阳之要,阳密乃固。”[4]加强阳气的卫外防御和固秘作用可以防止肺癌的转移。肺朝百脉主治节,主要表现在调理呼吸运动,使之有节律而不紊乱,以此调节全身的气机升降出入,调控血液运行,输布津液代谢,对气、血、津液具有治理和调节作用,故肺“阳化气”不及对诸脏阳气皆有影响。肺病及心,心肺阳虚,宗气下陷;子病及母,脾阳不足,气血乏源;金水不生,肾阳虚衰,易于转移;金木不平,肝阳难舒,疏泄无力。全身血液循经脉汇聚于肺,经过气体交换后“水精四布,五经并行”,若化气不及势必推动无力;若瘤体过亢,则化气太过,乘势由经络转移,最终累及五脏。肺癌病位虽在肺,但与脾、肾两脏关系十分密切。肺癌的发展,无论外寒侵袭、寒湿浸渍、食寒伤及中阳,进而伤及肾阳,还是素体脾肾阳虚,易感受外寒,最终都离不开“阳虚”这一核心病机。

但需要注意的是,阐释肺癌发生发展及转移的中医机制,目的在于临证遣方用药上做到有的放矢。治疗时当遵循“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的原则,既要考虑到整个机体存在“阳气”亏虚的一面,又要考虑瘤体存在阳亢的一面,即治疗上不可一味地只投温补(散)之剂,也不可滥用清热解毒之药。应该诸诊合参,综合考虑“阳化气,阴成形”失衡的切入点,以延长患者生命、提高生命质量为基本治疗原则。同时,将肺癌的治疗关口前移,注重“炎-癌转化”阶段和转移前阶段的肺内微环境调控,有利于“先安未受邪之地”,助阳化气,以期达到“阴平阳秘”、科学防控的目的。

4 小结

综上所述,本文通过对“阳化气,阴成形”的理论内涵进行梳理,借助阴阳的相对属性及无限可分,结合肺癌从形成、发展到转移的全过程,从机体与瘤体2个角度分别阐释“阳化气,阴成形”与肺癌形成、发展及转移之间的内在机制。机体与瘤体的阴阳消长、化气成形贯穿肺癌产生、发展及转移的全过程,用“阳化气,阴成形”理论来诠释肺癌形成及转移具有高度的普适性和临床价值。