文 付建军 教授（陕西西安中心医院）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的发生率逐年升高，目前在亚洲，非酒精性脂肪性肝病的发病率为29.62%，我们国家的发病率为29.81%；因此非酒精性脂肪性肝病已经成为第一大慢性肝病。

并非所有NAFLD患者均为肥胖，瘦人也可以发生为脂肪肝。瘦人NAFLD在全球范围内大约占NAFLD病例的10%—20%不等。有研究报道：瘦人型NAFLD患者可发生于所有年龄组，包括青少年，发病率约为8%。瘦人型NAFLD的患病率约在西方人群中为7%至20%，而在亚洲人群中，为5%至26%。流行病学研究表明，瘦人NAFLD，通常为男性，年龄较大，腰围周长较大（与无NAFLD的瘦人患者比较），但代谢异常程度较低（与超重/肥胖NAFLD患者相比较）。

一、瘦人脂肪肝的定义：

所谓“瘦人”脂肪肝就是指体重指数（BMI）＜23 kg/m2（亚洲 人 群），BMI＜25 kg/m2（白人）的人群发生的脂肪肝。根据体重指数（BMI）公式计算：BMI＞30 kg/m2为肥胖；非肥胖人群进一步分为瘦人（<23 kg/m2）和超重（23-25 kg/m2）.体重指数小于23 kg/m2和腰围小于80 cm（女性）或90 cm（男性）用于定义腰围正常的瘦人群。但是不同国家的体重指数范围有所差异。

二、瘦人脂肪肝的病因

1.饮食习惯：高果糖、高脂饮食；2.遗传易感性：PNPLA3基因多态性；3.胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是脂肪肝发生的重要诱因，其导致血中游离脂肪酸增加进而沉积在肝脏；4.肠道菌群紊乱：炎症反应、短链脂肪酸代谢及胆汁酸代谢等方式影响脂肪肝的形成；5.内脏和异位肥胖：内脏肥胖可能在瘦型脂肪肝的发病机制中起重要作用，肥胖是游离脂肪酸增多和脂肪变性，炎症和纤维化介质的主要原因。

三、瘦人脂肪肝的发病机制

有学者建议将瘦人脂肪肝分为2个亚型即1型和2型。

1型瘦人脂肪肝患者的特点：以BMI阈值衡量为瘦人型，但以腰围或其他身体成分衡量为肥胖，并且存在内脏肥胖症和胰岛素抵抗。大多数瘦人脂肪肝属于这一类型。其发病机制为：与超重和肥胖患者的NAFLD相似，并由摄入过多热量，特别是简单的碳水化合物和久坐生活方式所致，从而导致肝脏脂肪变性和脂肪沉积。

2型瘦人脂肪肝的特点：患有廋人NAFLD且没有内脏肥胖症的患者。其发病机制可能由罕见的遗传基因变异所致。常见的遗传变异有：

PNPLA3：rs738409最具特 征的变异，与肝脂肪变性、NASH、肝硬化、肝癌发生风险增加有关。TM6SF2：rs58542926增加了NAFLD的易感性，高脂肪和果糖饮食可加重脂肪肝的发生。MBOAT7：rs641738与 肥胖或BMI的相关性尚不明确。HSD17B13和MARC1对肝脏疾病的严重程度具有保护作用。

蛋白营养不良：临床上常见于爱美的年轻人，进行不科学的节食或者因为其他慢性疾病比如慢性消化性疾病，导致蛋白质及营养物质摄入不足，导致蛋白质合成减少，身体脂肪酸的分解和利用增加，大量脂肪酸从脂肪组织中释放出来进入肝脏，导致肝内脂肪大量堆积。

四、瘦人脂肪肝的临床表现：临床表现通常不典型，部分患者通常无任何不适或者出现右侧上腹部不适诸如腹胀、隐痛等。部分患者通常出现乏力、食食欲缺乏等消化道症状。部分患者通常在体检或者因其他疾病在诊治过程中检查发现。廋人脂肪肝患者通常男性多见，年龄较大，腰围变粗。

五、瘦人脂肪肝的危害：患者通常无症状，并且与“肥胖型”脂肪肝患者相比，他们的体重和腹围较低而更不易察觉。长期随访研究显示，“瘦人”脂肪肝患者与“肥胖型”脂肪肝患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝内外恶性肿瘤的发病率和全因死亡率相似。因此，“瘦人”脂肪肝与“肥胖型”脂肪肝的危害不分伯仲，同样需要给予重视。

六、瘦人脂肪肝的辅助检查和诊断

（1）实验室检查 1.一般常规检查：血常规、尿常规、粪常规。2.生化检查：肝功、血脂、血糖及糖化血红蛋白、肾功等。3.免疫学：乙肝系列、丙肝抗体、自身免疫性肝病全套等。4.其他：根据病情需要进行相关检查比如：尿铜、血铜蓝结合蛋白等。

（2）影像学检查 腹部B超、人体成分分析仪、肝瞬时弹性扫描、CT、MRI等。

（3）肝组织活检病理检查 诊断的金标准，根据指南可以对NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）进行诊断和分期。

（4）基因检测 特别是对于2型瘦人NAFLD患者。

（5）常用的测量指标：BMI、腰围、腰髋周径比、脂肪肝指数。

七、瘦人脂肪肝的治疗

以生活方式干预为主的一般治疗是瘦人脂肪肝防治的核心，但需要患者有较高的依从性。

一般治疗：调整饮食结构：原则是低碳水化合物、低脂肪、足量的蛋白，增加日常饮食中蔬菜、水果。适当运动：适当的运动可降低肝脏脂肪含量，同时可改善胰岛素抵抗，并抑制游离脂肪酸的从头合成，会对NAFLD产生有利影响。

药物治疗：但至今无明确效果的药物推荐。

八、瘦人NAFLD的预后：通常认为这组患者临床结局比较好.一项纳入646名患者经活检证实为NAFLD的回顾性研究中，在NAFLD入组时，19%患者瘦人，52%超重，29%肥胖。与体重指数较高的患者相比，瘦人NAFLD患者年龄较大，转氨酶较低，纤维化程度较低，NASH患病率较低。在平均19.9年的随访期间（范围：0.4—40年），瘦人NAFLD患者的总死亡率没有增加，但他们比超重NAFLD的患者更容易发生严重肝病（危险比：2.69；p¼0.00 7）。与瘦NAFLD死亡率相关的三个预后指标分别为：老年、纤维化分期和高血压。