姚毅，李骏，许惠娟

1.上海交通大学医学院苏州九龙医院烧伤整形科，江苏苏州 215028；2.上海交通大学医学院苏州九龙医院中医科，江苏苏州 215028

随着美学标准的不断提高，人们对于切口瘢痕质量的要求也越来越高。颌面部外伤后形成的瘢痕会对患者的容貌和面部功能造成显著影响，从而严重影响其生活质量[1-2]。颌面部外伤的伤口愈合情况受到诸多因素的影响，这其中主要包括切口感染、手术技巧、局部张力和颌面部肌肉的活动等方面[3]。临床医生在处理颌面部外伤时应采取有效措施抑制术后瘢痕增生，早期，通常可以采取减少切口周边局部张力、控制颌面部肌肉活动等因素，以期减少瘢痕形成，后期还可以通过局部护理、外用药物、激光治疗等手段改善瘢痕[4]。A型肉毒毒素是一种常用的临床生物制剂，安全性极高，因其具有暂时性麻痹肌肉、降低肌张力、放松肌纤维等功效，国内外学者将其用于预防和治疗瘢痕[5-7]。本研究回顾性分析2021年1—12月间上海交通大学医学院苏州九龙医院烧伤整形科收治的颌面部外伤患者67例的临床资料，以探讨A型肉毒毒素在颌面部外伤性瘢痕中的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院烧伤整形科收治的67例颌面部外伤患者的临床资料，按治疗方式的不同分成两组，其中研究组34例，对照组33例。两组年龄、性别、外伤部位、切口长度等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：临床资料完整的颌面部单纯皮肤软组织损伤成人患者；创面深度介于真皮与骨质之间；受伤24 h内接受清创整形美容缝合术。

排除标准：合并其他严重外伤，生命体征不平稳者；伤口严重污染者；瘢痕体质或存在影响伤口愈合因素者；对A型肉毒毒素过敏者。

1.3 方法

研究组使用注射用A型肉毒毒素（国药准字S20171005；规格：100 U/支），以无菌生理盐水配成4 U/0.10 mL浓度，于清创整形美容缝合术后，使用胰岛素注射器将其注射进距离切口两侧边3～5 mm的肌层，根据切口长度及术者经验，注射点间距1 cm，注射剂量为1 U/1 cm，总注射量＜100 U[8-10]。术后预防性使用头孢呋辛酯片消炎（国药准字H20030365；规格：250 mg）250 mg/次，2次/d，口服治疗并定期换药，约5～7 d后拆线。

对照组于清创整形美容缝合术后不注射A型肉毒毒素，术后预防性使用头孢呋辛酯片消炎（国药准字H20030365；规格：250 mg）250 mg/次，2次/d，口服治疗并定期换药，约5～7 d后拆线。

1.4 观察指标

分别使用温哥华瘢痕量表（Vancouver Scar Scale, VSS）、视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）、观察者瘢痕评分量表（Observer Scar Assessment Scale, OSAS）和患者瘢痕评分量表（Patient Scar Assessment Scale, PSAS）对患者术后1、3、6个月时的瘢痕性状进行打分。其中VSS评分的评定标准包括瘢痕的色泽、厚度、血管分布、柔软度等方面，共计37分。VAS评分的评定标准包括瘢痕的血供、色素沉着、患者可接受性、观察者的舒适度、外形等方面，共计10分。OSAS评分的评定标准包括血管分布、色泽、厚度、表面粗糙柔软度、表面积等方面，共计70分。PSAS评分的评定标准包括疼痛、瘙痒、色泽、厚度、柔软度、形状、自我观感等方面，共计70分。以上指标的分值越低，代表瘢痕性状越接近正常皮肤。

观察两组患者的药物不良反应发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（n）和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VSS、VAS、OSAS、PSAS评分比较

术后1个月，两组患者VSS、VAS、OSAS、PSAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3、6个月，研究组VSS、VAS、OSAS、PSAS评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VSS、VAS、OSAS、PSAS评分比较[()，分]

表2 两组患者VSS、VAS、OSAS、PSAS评分比较[()，分]

指标VSS VAS OSAS PSAS时间术后1个月术后3个月术后6个月术后1个月术后3个月术后6个月术后1个月术后3个月术后6个月术后1个月术后3个月术后6个月研究组（n=34）2.88±1.04 3.62±0.92 2.53±0.86 4.15±0.86 4.68±0.84 4.56±0.66 13.09±1.31 20.53±1.05 11.47±1.10 13.53±1.10 21.82±1.29 10.50±0.99对照组（n=33）2.73±0.91 5.91±1.38 3.70±0.64 4.18±1.01 6.91±0.98 5.67±0.99 13.58±1.64 22.39±1.25 12.82±1.21 13.58±1.32 22.55±1.18 11.82±1.16 t值0.649-8.025-6.295-0.152-10.008-5.406-1.346-6.620-4.756-0.156-2.392-5.008 P值0.518＜0.001＜0.001 0.880＜0.001＜0.001 0.183＜0.001＜0.001 0.877 0.020＜0.001

2.2 两组患者药物不良反应的发生情况比较

两组患者均未发生药物不良反应。

3 讨论

伤口愈合是一个涉及炎症、凝血、增生、重构等多个复杂阶段的病理生理过程，各种基因表达调控，生长因子分泌调节等都参与其中，在整个伤口愈合过程中任一因素的失衡都会导致瘢痕的产生[2,11-12]。控制伤口张力、减轻炎症反应、避免异物存留等措施有利于减少瘢痕的产生；而手术、注射、激光、外用药物等治疗手段可用于治疗瘢痕[13-15]。

肉毒毒素是一种肉毒杆菌产生的神经毒素，可根据其抗原性的不同而分为A-G型[16]。A型肉毒毒素最早广泛应用于面部除皱、瘦脸等整形美容领域，近年来也被国内外学者用于减轻瘢痕[17-20]，其作用机制主要包括通过抑制各种神经递质以及各类炎症介质的释放，从而有助于减少瘢痕；以及在伤口愈合过程中降低肌肉张力从而改善瘢痕性状。但是应用A型肉毒毒素也存在一定的不足，例如少数患者会出现不良反应，造成注射部位周围组织水肿、肌肉乏力，严重者甚至会出现肌无力、中毒死亡等风险。因此，临床医生在执行A型肉毒毒素注射时，一定要避免将药物注射入血管，此外应根据伤口长度及周边肌肉的实际情况选择合适的A型肉毒毒素浓度与剂量[4]。

VSS、VAS、PSAS、OSAS等评分是当前国内外较为常用的瘢痕评定方法，评分越高，表示瘢痕性状越重。本研究的结果显示：两组在术后3、6个月的VSS评分、VAS评分、OSAS评分、PSAS评分等方面的比较，研究组均优于对照组（P＜0.05）。而两组在术后1个月的各项评分指标方面，差异无统计学意义（P＜0.05） 。这可能是因为术后1个月属于瘢痕形成早期，A型肉毒毒素并未完全发挥作用，两组的瘢痕愈合情况大致相同，导致研究组的瘢痕改善情况并未在各项评分中显示出来。而随着时间的不断推移，A型肉毒毒素改善瘢痕性状的作用逐渐开始发挥，因此研究组在术后3个月及术后6个月的各项评分指标方面均优于对照组，这显示了A型肉毒毒素在改善颌面部外伤性瘢痕中的临床应用价值。这些结果也与一些文献报道的结果基本一致[2-3]。齐瑞雪等[2]的研究提示研究组（局部注射A型肉毒毒素组）与对照组（未注射A型肉毒毒素组）相比，在术后3、6个月研究组VSS评分为（3.60±0.49）分、（1.59±0.49）分均低于对照组的（5.12±0.65）分、（3.10±0.60）分，VAS评分为（2.67±0.63）分、（1.73±0.59）分低于对照组的（4.61±0.66）、（3.50±0.57）分，OSAS评分为（19.65±1.90）分、（8.81±1.13）分低于对照组的（21.41±1.42）分、（10.64±1.14）分，PSAS评分为（20.87±1.30）分、（7.98±1.05）分，低于对照组的（22.29±1.31）分、（11.18±0.90）分（P＜0.05），证实了局部注射A型肉毒毒素能有效改善伤口愈合后瘢痕的性状。彭倩等[3]的研究汇总了7篇RCT文献，对450例患者的数据进行Meta分析，结果发现注射A型肉毒毒素组患者在VSS评分（Z=23.92，P＜0.01）、VAS评分（Z=8.60，P＜0.01）方面均明显优于注射安慰剂组患者，提示注射A型肉毒毒素有助于减少面部伤口的瘢痕宽度，从而有利于改善面部手术瘢痕。

综上所述，在颌面部外伤性瘢痕的治疗中给予患者注射A型肉毒素，效果较好，值得临床推广应用。