赵小鸿，陈啸

1.厦门大学附属厦门眼科中心麻醉科，福建厦门 361001；2.厦门莲花医院麻醉科，福建厦门 361100

斜视是眼科常见疾病，其发生可影响患者视力及容貌，斜视矫正手术是其主要治疗方式[1]。眼心反射（oculocardiac reflex, OCR）指眼和眶组织受到机械性刺激后，引起迷走神经过度兴奋，继而导致心率下降、心律失常、恶心、胸闷不适等症状，严重时可能诱导心脏骤停，需引起高度重视[2]。不同报道显示的斜视术中OCR发生率及严重程度不一，了解其影响因素并针对性预防是关键[3-4]。基于上述背景，本研究回顾性分析2021年2月—2022年10月于厦门大学附属厦门眼科中心接受斜视手术的500例患者的临床资料，通过统计其术中OCR发生情况，旨在为临床OCR预防提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院500例斜视手术患者临床资料，其中男272例，女228例；年龄5～41岁，平均（16.76±6.92）岁；共同性斜视412例，麻痹性斜视88例；术中涉及眼外肌牵拉942条，包括外直肌492条，内直肌305条，上直肌42条，下直肌38条，下斜肌65条。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：明确斜视诊断，有手术指征且自愿接受手术治疗者；首次接受眼部手术；临床资料完整。

排除标准：合并其他眼部器质性疾病者；伴恶性肿瘤、神经系统疾病、心脑血管疾病者；使用引起心脏传导障碍药物者；存在麻醉药物禁忌证者；存在物质滥用史者。

1.3 方法

500例患者均常规行斜视矫正术，手术操作均由同一级别医师完成。术前记录患者心率基线值，术中密切监测患者心率、血压、动态心电图等。根据OCR的阳性定义判定是否发生OCR，针对发生OCR的患者，收集其一般资料，如性别、年龄、斜视类型、手术侧、麻醉方式、阿托品预处理、是否联合球后麻醉等，并通过多因素Logistic回归分析进一步分析。

OCR阳性定义[5]：手术过程中因牵拉眼外肌引起的心律失常或最低心率较心率基线值下降＞10%，其中心率下降至基线值的10%～＜20%为Ⅰ级，20%～＜30%为Ⅱ级，≥30%为Ⅲ级。术中出现Ⅲ级OCR时需立即放松眼外肌牵拉，暂停手术，必要时静脉注射0.2～0.5 mg阿托品。

1.4 统计方法

应用SPSS 24.0统计学软件处理数据，双侧假设检验α值为0.05。计数数据以例数（n）和率(%)描述，行χ2检验；采用单因素分析、多因素Logistic回归分析探究OCR发生的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响斜视手术患者OCR发生的单因素分析

单因素分析显示，不同年龄、麻醉方式、阿托品预处理、联合球后麻醉的斜视手术患者OCR发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 影响斜视手术患者发生OCR的单因素分析[n（%）]

2.2 影响斜视手术患者OCR发生的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄是斜视手术患者发生OCR的独立危险因素（P＜0.05），阿托品预处理、联合球后麻醉是其保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响斜视手术患者OCR发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

OCR属于三叉神经-迷走神经反射，对斜视手术患者而言，因术中强烈牵拉眼外肌，可导致OCR发生，严重时可引起-过性心跳骤停，其发生时需立刻停止刺激[6]。据相关文献显示，斜视矫正术中OCR发生率在14%～90%[7]，需引起临床重视。不过本研究发生Ⅲ级OCR或全心停博患者，经暂停手术、注射阿托品后，均可恢复窦性心律，说明经积极处理OCR患者预后较好。本研究还发现，不同眼外肌牵拉与OCR发生率及严重程度有关，其中以内直肌、下斜肌OCR发生率及分级较高，这可能因为内直肌较粗壮，对牵拉反射最敏感，而下斜肌位置比较偏后，暴露难度大，牵拉时牵引力更强[8]，故牵拉内直肌、下斜肌时更容易出现OCR，且强度更大。

本研究单因素分析显示，年龄＜12岁斜视手术患者OCR发生率高于12～18岁、＞18岁患者，且多因素Logistic回归分析提示年龄是斜视手术患者发生OCR的危险因素（P＜0.05），说明手术年龄可影响OCR发生，这可能因为年龄＜12岁的少儿迷走神经兴奋性更高，对刺激更为敏感，这与既往报道相符[9]。麻醉药物能阻滞神经传导，抑制OCR反射弧，因此OCR的发生可受麻醉方式影响[10-11]。本研究发现，全身麻醉者OCR发生率低于局部麻醉者（P＜0.05），这可能因为全身麻醉中患者麻醉深度更深，对刺激反应性更小，且丙泊酚等药物应用能抑制迷走神经活动，故有助于减少OCR发生[12]。不过本研究多因素Logistic回归分析显示，采用全身麻醉或局部麻醉，并非斜视手术患者OCR发生的决定性因素。阿托品作为一类抗胆碱能药物，可通过拮抗胆碱能受体和迷走神经，提高窦房结兴奋性、促进心肌传导，还能减少呼吸道分泌，有助于多种麻醉并发症预防，其应用在麻醉术前十分常见[13]。本文结果显示，有阿托品预处理患者OCR发生率低于无阿托品预处理者（P＜0.05），且多因素Logistic回归分析提示阿托品预处理是患者OCR发生的保护因素（P＜0.05），提示麻醉前使用阿托品有助于减少OCR发生，这与既往报道一致[14]。球后麻醉指将局麻药注入球后，以阻断第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经眼支，有助于阻断眼球运动，使结膜、角膜等知觉消失，其在眼科手术中有一定应用[15-18]。本文结果显示，联合球后麻醉者OCR发生率低于无球后麻醉者（P＜0.05），且多因素Logistic回归分析提示球后麻醉是患者OCR发生的保护因素（P＜0.05），提示联合球后麻醉有助于减少OCR发生，这与球后麻醉能麻醉球结膜和眼外肌，阻断反射弧传入途径有关。不过球后麻醉可能增加球后出血、眼球穿孔、视神经损伤等并发症风险，其对术者操作要求较高[19-21]；而且球后麻醉可使眼球固定、瞳孔散大，不便于术中眼位查看，虽然这对采用全身麻醉术者的最初手术设计无明显影响，但可影响一些行局麻的患者，在实际中仍需综合评估患者年龄、视功能、斜视度、手术耐受度等因素考虑是否联合球后麻醉。最终经多因素Logistic回归分析判定，年龄是斜视手术患者发生OCR的独立危险因素（OR=2.524，P＜0.05），阿托品预处理、联合球后麻醉是其保护因素（OR=0.425、0.370，P＜0.05）。奚婷等[13]学者经多因素Logisitc回归分析得出阿托品预处理、联合球后麻醉是斜视手术中患者发生OCR的保护因素（OR=0.523、0.278，P＜0.05），与本文所得结果相近。

综上所述，斜视手术中患者OCR发生率较高，在麻醉期间予以阿托品预处理、联合球后麻醉对降低OCR发生有积极意义，值得临床借鉴，同时应对不同年龄段患者加以重视。