张爱玉

烟台市烟台山医院生殖医学中心，烟台 264001

在不孕症诊疗过程中，对子宫和输卵管的评价必不可少。其中，子宫输卵管造影（HSG）被推荐为评估输卵管通畅性的首选方法［1］，宫腔镜技术作为诊断宫腔内病变的金标准［2］，二者广泛应用于不孕症的病因诊断中。上述操作因其直观安全、简单快捷、动态观察、经济效益佳，多于门诊施术［3］。但其仍属于侵入性操作，常因宫颈牵拉、宫腔扩张、造影剂或膨宫介质的刺激，引发疼痛［4-5］，伴恶心呕吐、头晕等不适，使患者恐惧、焦虑。虽有研究报道其在没有麻醉或者镇痛药物的情况下，具有较好的可接受性［6］，但随着人们对医学检查舒适性的要求不断提高，检查中的疼痛日益成为患者关注的重要问题。此外，低温刺激，寒湿外邪，气血凝滞收引，致宫寒，引发下腹痛、月经不调、不孕等症［7］。对宫腔侵入性操作后患者实施脐腹诸穴的隔药艾灸，通过穴区调控，多途径、多靶点迅速缓解操作后疼痛［8］，达到温散寒邪、活血逐痹、引热外行、调畅气机的作用。由于疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快主观感觉和情感体验，疼痛评估结果反映的是患者的主观感受［9］，因此，研究中需要考虑安慰效应、心理因素的影响。本研究以空白发热贴为对照，观察隔药艾灸护理干预对宫腔侵入性操作后的即时止疼效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。调查2020 年1 月至2022 年6 月期间在烟台市烟台山医院生殖门诊进行的X 线下子宫输卵管碘油造影（X-HSG）933 例，重度疼痛［疼痛数字评分法（NRS）评分为7～10 分］发生率为8.14%；宫腔镜检查726 例，重度疼痛发生率为5.10%。筛选上述检查后重度疼痛患者113 例，后因个人原因、术后并发症脱落18 例，最终纳入有效病例95 例，随机编号分成3 组，包含对照组31 例、发热贴组32 例、隔药艾灸组32 例。对照组年龄22～44（32.94±4.86）岁，X-HSG 检查19 例、宫腔镜检查12 例，检查时间（7.90±1.60）min，检查后NRS评分（8.38±0.84）分。发热贴组年龄25～42（32.19±3.70）岁，X-HSG检查19例、宫腔镜检查13 例，检查时间（7.24±1.73）min，检查后NRS 评分（8.31±0.86）分。隔药艾灸组年龄26～42（32.09±4.44）岁，X-HSG 检查20 例、宫腔镜检查12 例，检查时间（7.46±1.89）min，检查后NRS评分（8.34±0.70）分。3组患者的一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经烟台市烟台山医院医学伦理委员会批准同意（批准编号烟山伦准2023024 号），所有患者签署知情同意书。

2.纳入及排除标准

2.1.纳入标准 ⑴检查后重度疼痛（NRS 评分为7～10 分）；⑵患者无发热贴、中药贴、艾灸过敏史；⑶患者认知及沟通能力正常，能够配合护理干预及相关调查；⑷患者对本次研究知情，并自愿参与。

2.2. 排除标准 ⑴严重术后并发症者；⑵检查时间≥15 min；⑶检查中合并治疗，如宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉摘除术等；⑷患者伴有严重出凝血功能异常、免疫功能异常等症状；⑸服用其他镇痛药物，或静脉麻醉检查者；⑹腹壁皮肤炎症、破损情况。

3.方法

由中医护理专项技术培训合格后取得资质的护士实施本研究的干预措施。研究过程中，中医专科医师实时指导，把控质量。患者检查前，常规术前宣教时，除了签署检查知情同意书、观看宣教视频、讲解注意事项外，提醒患者关注术中感受，了解疼痛评分标准。如术后发生重度疼痛可寻求医护人员帮助。对照组患者仅实施常规疼痛护理，指导其采取卧床休息、疼痛教育、心理干预等措施，记录并观察疼痛缓解情况。

发热贴组在疼痛护理基础上给予下腹部一次性发热贴贴敷，使用青岛沃普艾斯日用品有限公司生产的一次性发热贴，规格：单片96 mm×130 mm；主要成分：铁粉、蛭石、活性炭、高分子吸水树脂、食盐，产品主要作用是通过铁粉、蛭石持久均匀散热，发热温度38～68 ℃，达到热敷保暖效果。用法：揭开背面玻璃纸，粘贴于内裤或衣物即可，避免直接贴在皮肤上。操作中注意低温烫伤，使用过程中如感觉温度过高立即取下暂停或更换部位使用。

隔药艾灸组在疼痛护理基础上实施穴位贴敷+隔药艾灸干预，具体操作方法如下。⑴穴位贴敷：药方为温胞饮加减。白术20 g、巴戟天20 g、人参10 g、杜仲20 g、菟丝子20 g、山药30 g、芡实30 g、肉桂10 g、附子9 g、补骨脂20 g、皂角刺30 g、透骨草30 g，以上中药打粉，用黄酒调成膏状，把调好的中药放在单层无菌纱布（6 cm×8 cm）上，中药上再覆盖第二层无菌纱布，压平制成中药贴备用。艾灸前将中药贴用托盘隔水预热，以手腕掌侧面耐受为宜，贴敷于耻骨联合上的小腹，整块纱布脐上占1/3，肚脐下占2/3，上至下脘穴，下至曲骨穴，左、右两侧至大横穴。⑵隔药艾灸：使用电控自主调节艾灸温度的理疗仪隔药悬灸。将艾绒放于艾灸盒点燃，加盖保温，使燃烧槽内艾绒燃烧产生的艾热气体，通过燃烧槽底部网孔向下辐射，熏熨腧穴和病变部位。患者仰卧于治疗床上，暴露下腹部，铺自制棉布洞巾，贴敷中药贴，隔药艾灸。初始施灸与穴位距离2 cm 左右，随艾灸温度升高，患者根据自身感受自主调节艾灸盒与穴位的距离，治疗时间30 min。以能够充分感知温度、局部温热而不灼痛、皮肤红晕自我感觉舒适为宜。

4.观察指标

4.1.各组时间节点NRS 评分及疼痛消失时间 3 组均采用NRS 评分的方式，记录患者术中最高、护理干预前、干预后5、10、20、30 min 的疼痛评分。用0～10 的数字刻度标示出不同疼痛强度等级，由患者指认。疼痛程度：0 分（无痛，无不适）；1～3分（轻度疼痛，患者安静，不影响检查及休息）；4～6 分（中度疼痛，影响检查及休息，但患者能忍受）；7～10 分（重度疼痛，辗转不安，影响检查，须保持一个姿势来减轻疼痛）［10］。计算各组平均NRS 评分及其95%置信区间（CI）。根据组间NRS 评分差异计算效应大小（Cohen's d），一般来说，＜0.2 的效应大小被视为较小效应，0.5 的效应大小被视为中等效应，＞0.8 的效应大小被视为较大效应。疼痛消失时间，记录检查后疼痛评分≤1分的具体时间。

4.2.各组护理干预后疼痛控制有效率 计算各组干预后5 min 与干预前NRS 评分变化，评价止疼效果。显效为NRS 评分减轻3 分及以上；有效为NRS 评分减轻2 分；一般为NRS 评分减轻1 分；无效为疼痛未减轻或加重者。疼痛控制有效率为（显效例数+有效例数）/总例数×100%［11］。

4.3.各组疼痛控制满意度评分、就医体验评分 问卷调查收集患者对疼痛控制的满意度、就医体验满意度。满分均为100 分，＜60 分为不满意；＜80 分且≥60 分基本满意；≥80 分为满意。总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

4.4.各组舒适度评分 在干预30 min 后采用简化舒适状况量表（GCQ）［12］调查3 组患者术后舒适度评分，内容包括4 个维度30 个项目，满分120 分，分别为生理（5 项，5～20 分）、心理（10 项，10～40 分）、社会文化（8 项，8～32 分）、环境（7 项，7～28 分），均采用Likert 4 级评分，评分越高说明舒适度越高。采用线性回归分析，分析干预后10 min NRS评分与GCQ评分之间的影响关系。

5.统计学方法

所有数据均采用SPSS 28.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（¯x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析（组间两两比较采用LSD 法）；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；采用线性回归分析，分析干预后NRS 评分与GCQ 评分之间的相关性，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.不同时间点NRS评分、疼痛消失时间比较

⑴干预前，3 组间NRS 评分差异无统计学意义（F=0.017，P＞0.05）；干预后5 min，隔药艾灸组平均NRS 评分低于对照组，组间差异为1.54 分（95%CI：0.89～2.19；P＜0.001）；低于发热贴组，组间差异为1.41 分（95%CI：0.76～2.05；P＜0.001）；Cohen's d 分别为1.20、1.14，达到较大效应；发热贴组虽低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。护理干预后10 min，隔药艾灸组平均NRS 评分低于对照组，组间差异为2.91分（95%CI：2.18～3.63，P＜0.001）；低于发热贴组，组间差异为2.00 分（95%CI：1.28～2.72，P＜0.001）；Cohen's d 分别为1.80、1.45，均达到较大效应。发热贴组低于对照组，组间差异为0.91分（95%CI：0.18～1.63，P＜0.05），Cohen's d 为0.61，达到中等效应。见表1。⑵对照组、发热贴组、隔药艾灸组平均疼痛消失时间分别为38.23 min（95%CI：32.57～43.88）、26.09 min（95%CI：21.23～30.96）、15.50 min（95%CI：12.62～18.38）；隔药艾灸组低于对照组，组间差异为22.73 min（95%CI：16.39～29.06，P＜0.001）；低于发热贴组，组间差异为10.59 min（95%CI：4.31～16.88，P＜0.001）；Cohen's d 分别为1.85、0.96，均达到较大效应。发热贴组低于对照组，组间差异为12.13 min（95%CI：5.80～18.47，P＜0.001），Cohen's d 为0.84，达到较大效应。见表1。⑶3组间不同时间点NRS评分及疼痛消失时间见图1。

图1 3 组宫腔侵入性操作后患者不同时间点疼痛数字评分法（NRS）评分及疼痛消失时间比较

表1 3组宫腔侵入性操作后患者不同时间点疼痛评分及疼痛消失时间比较（± s）

表1 3组宫腔侵入性操作后患者不同时间点疼痛评分及疼痛消失时间比较（± s）

注：对照组术后接受常规疼痛护理，发热贴组在疼痛护理基础上给予下腹部一次性发热贴贴敷，隔药艾灸组在疼痛护理基础上给予穴位贴敷+隔药艾灸干预。与对照组比较，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＜0.001；与发热贴组比较，dP＜0.001

疼痛数字评分法评分（分）组别例数干预后5 min干预后10 min疼痛消失时间（min）干预前7.94±0.96 7.97±0.74 7.94±0.72 0.017 0.983 38.23±15.41 26.09±13.48c 15.50±7.99cd 25.398＜0.001对照组31发热贴组隔药艾灸组F值P值32 32 6.32±1.42 6.19±1.33a 4.78±1.13cd 13.734＜0.001 4.97±1.59 4.09±1.20b 2.09±1.53cd 33.266＜0.001

2.疼痛控制有效率比较（表2）

表2 3组宫腔侵入性操作后患者干预后5 min疼痛控制情况比较

3 组疼痛控制有效率差异有统计学意义（χ2=32.853，P＜0.001）；LSD 法两两比较，隔药艾灸组高于其他2 组（χ2=28.413、16.655，均P＜0.001），发热贴组虽高于对照组但差异无统计学意义（χ2=2.825，P＞0.05）。

3.疼痛控制及就医体验满意度比较（表3）

表3 3组宫腔侵入性操作后患者疼痛控制满意度及就医体验满意度比较[例（%）]

隔药艾灸组患者的疼痛控制满意度均高于对照组及发热贴组（χ2=17.747、17.143，均P＜0.001）；发热贴组虽高于对照组，但差异无统计学意义（χ2=3.022，P＞0.05）；3 组在本次就医体验满意度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.术后舒适度比较

⑴隔药艾灸组患者的生理、心理、社会文化评分均高于对照组和发热贴组（均P＜0.001），环境评分低于发热贴组（P＜0.01）；发热贴组患者的生理、心理、社会文化均高于对照组（均P＜0.01）。GCQ总分，隔药艾灸组高于对照组，组间差异为23.08 分（95%CI：18.05～28.12，P＜0.001）；高于发热贴组，组间差异为9.13 分（95%CI：4.13～14.12，P＜0.001）；Cohen's d 分别为2.53、0.84，达到较大效应量；发热贴组高于对照组，组间差异为13.96 分（95%CI：8.92～18.99，P＜0.001），Cohen's d 为1.40，达到较大效应量，见表4。⑵线性回归分析显示，GCQ 评分与干预后10 min NRS 评分呈显著负相关（r=-0.735，P＜0.001），见图2。

图2 95例宫腔侵入性操作后患者干预后10 min 疼痛数字评分法（NRS）评分与简化舒适状况量表（GCQ）评分的相关性分析

表4 3组宫腔侵入性操作后患者术后舒适度评分比较（分，± s）

表4 3组宫腔侵入性操作后患者术后舒适度评分比较（分，± s）

注：对照组术后接受常规疼痛护理，发热贴组在疼痛护理基础上给予下腹部一次性发热贴贴敷，隔药艾灸组在疼痛护理基础上给予穴位贴敷+隔药艾灸干预。与对照组比较，aP＜0.01，bP＜0.001，cP＞0.05；与发热贴组比较，dP＜0.001，eP＜0.01

总分64.35±8.06 78.31±11.62b 87.44±10.11bd 42.003＜0.001组别对照组发热贴组隔药艾灸组F值P值例数31 32 32生理9.13±2.88 11.69±3.26a 14.69±2.99bd 26.247＜0.001心理18.55±2.77 24.13±5.72b 27.69±3.32bd 38.730＜0.001社会文化18.19±2.18 23.56±3.89b 27.50±3.46bd 64.115＜0.001环境18.48±2.46 18.94±1.58c 17.56±1.95e 3.825 0.025

讨论

不孕症患者因其社会压力、经济因素等多方面原因，对HSG、宫腔镜检查存在恐惧、焦虑，加之各种网络信息、个体对疼痛耐受的差异，术中机械、物理刺激均可造成患者术中、术后疼痛不适，降低治疗依从性。HSG 技术规范专家共识中指出，术中腹痛多在术后30 min 内可以明显缓解［1］，采取一定的干预措施具有其必要性。目前，没有证据支持一个单一的方案或一组药物在临床上的安全性和有效性优于安慰剂［3-4］。近几年，国内外文献就上述检查相关疼痛产生的原因、影响因素、疼痛缓解方法等多方面进行综述，开展疼痛管理的循证研究［5］。

在中国传统医学领域，各种中医药技术为镇痛的研发、转化提供了更多选择。其中，艾灸在各学科的痛症中被广泛应用，如痛经、胃脘痛、腹痛、术后疼痛、癌痛等［13-14］。实验研究也证明，下丘脑疼痛相关信号分子存在与艾灸镇痛相关的作用靶点，为揭示艾灸镇痛原理提供了新依据［15］。现代药理研究也表明，艾叶具有抗菌、抗病毒、止血、镇痛抗炎、免疫调节等多种药理作用［16］。不能将艾灸的治疗作用简单归为温热刺激，更重要的是艾灸的非热生物效应。艾燃烧时产生波长短、能量强的近红外辐射，可穿透机体深度10 mm，并通过毛细血管网辐射传导，被人体吸收［17］。杨华元和胡追成［18］的研究还认为，艾灸红外辐射，既可为机体细胞代谢、免疫提供能量，也为病态细胞提供活化能，并有利于生物大分子受激共振，从而产生“得气感”；同时，反馈调节纠正病理状态下的代谢紊乱，调控机体免疫。国内外研究普遍认为经络腧穴与艾灸的理化作用有机结合，产生了灸法的“综合效应”［19］。腧穴是脏腑经络气血输注于体表的特殊部位，是疾病的反应点和针灸疗法的刺激点。热敏化腧穴是灸疗的最佳选穴，熏熨腧穴和病变部位是中医的外治之法，极易激发灸性感传乃至气至病所，大幅度提高灸疗疗效。

宫腔操作后止疼按病变部位取穴原则，常用腧穴包括关元、三阴交、神阙、中极、气海、曲骨等。神阙是经气汇集之所，通过刺激神阙达到通络全身，调和阴阳的作用。另有研究报道，药物贴脐温宫可以调理冲任气血，改善微循环，从而提高子宫内膜容受性，改善妊娠结局［20］，这一研究结果值得临床借鉴。动物实验已证明脐灸可通过基因调控“穴区启动-神经-内分泌-靶器官”的作用进而发挥镇痛疗效［8］。穴位贴敷的理论核心为“内外同治之理”［21］，关于贴敷中药《理瀹骈文》曰“切于皮肤，彻于肉里，摄入吸气，融入渗液”，详细描述了贴敷药物经皮部进入机体腠理，从外向内，渗入经络，融于气血，直达病所［22］。本研究贴敷方药为清·傅青主《傅青主女科》的温胞饮，重在温补心肾之火，佐以养精益气，使心火旺而精不伤，阳回而血亦沛。

隔药艾灸为灸药并用，穴、药、灸三位一体，共同刺激脐腹部诸穴，既有艾灸和药物对穴位的刺激作用，又有药物吸收后在体内发挥的药理效应。增加子宫动脉血流，改善盆腔微循环，达到防病保健、扶阳固脱、消瘀散结、镇痛消炎的作用，同时，能够减少灸疗皮肤烫伤的危险。电控调节艾灸温度的穴位理疗仪使患者能够根据自身感受，自主调节灸疗温度，极大地节约了人力、物力成本。课题组在前期的艾灸技术开展中，已总结出艾灸治疗宫寒转归的一般规律，为本研究提供了技术支持。但在操作中，艾灸的温热速度是影响止疼效果发挥的重要因素，术后灸疗越早使用，止疼效果越好。尤其是在潮湿季节，艾绒不易点燃，升温缓慢，这就要求我们在艾绒存储过程中注意防潮，艾灸时可用95%乙醇长棉签点灸助燃。冬季暴露患者灸疗部位皮肤时注意保暖，必要时足下可放热水袋。调查中还发现，有5 例患者提出不喜灸疗后衣服、身上携带的艾烟味道；在刚开始燃灸时，艾绒燃烧不充分，理疗室艾烟较大，患者感觉房间空气质量不好，分析可能是导致隔药艾灸组GCQ 中环境评分低于其他2 组的原因。为改进上述问题，护理人员操作时及时开启排风，定期清理烟道，提高排烟效果。日常工作中注意积累这些操作小技巧，可以更好地提高患者舒适度。

调查结果显示，隔药艾灸组疼痛控制有效性均显著优于其他2 组，与疼痛相关的舒适度高于其他2 组，但3 组患者在就医体验满意度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能为，影响患者就医体验满意度的因素较多，其中医疗技术质量仍是核心内容，患者对医院提供的医疗服务总体状况满意。因而疼痛控制不满意的患者，也会对就医体验有较高的满意度［23］，与本研究结果一致。

该研究的局限性：研究病例虽具有可比性，但未考虑术前患者焦虑状况差异。检查相关的疼痛还与患者自身因素有关［24-25］，包括检查结果阳性率、分娩次数、宫颈、宫腔疾病（如宫颈口狭窄、息肉和纵隔等）、性交困难、严重痛经史等。其次，检查的操作时间越长，患者的不适感相应增加，de Carvalho Schettini 等［26］研究显示，操作时间每超过3 min，疼痛风险增加30.0%。上述混杂因素可能会影响研究结果，需要后期临床提供更多客观实验室数据支持。

综上所述，隔药艾灸组、发热贴组相较于对照组，均可缓解宫腔操作后疼痛，减少疼痛不适时间，且隔药艾灸效果更佳。同时，隔药艾灸组与发热贴组的组间差异，基本可排除安慰效应，肯定了隔药艾灸的干预效果。本次研究结果说明，对宫腔侵入性操作后患者采取隔药艾灸的护理干预，即时止疼效果良好，患者舒适度高。此项护理干预技术操作简单无创，疗效迅速，人力、物力成本低，禁忌证少，舒适安全，值得临床推广。此外，随着艾灸生物作用机制的深入研究［27］，是否可为我们艾灸疗法的发展提供契机、新思路？比如改进热敏温控装置，精准控制艾灸温度，收集艾灸热效应及辐射波数据。

利益冲突 作者声明不存在利益冲突