沈慧玲 江剑民 何艳冰 梁薇 李小晶 吴汶霖

广州市妇女儿童医疗中心神经内科，广州 510000

婴儿痉挛症（infantile spasms，IS）又称West 综合征，是婴儿期最常见的年龄依赖性癫痫性脑病，临床表现为成串的痉挛发作、精神运动发育停滞或倒退以及脑电图高峰节律紊乱［1］。德国儿科神经学会、美国精神疾病协会以及国际抗癫痫联盟等均推荐促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）作为IS 的一线治疗药物，然而ACTH 的具体剂量及疗程各异，尚无明确的最优治疗方案［2-6］，德国儿科神经学会推荐使用短疗程低剂量ACTH的治疗方案，推荐疗程为2周，指出超过2周的疗程并不能提高缓解率，复发的IS 再次使用ACTH 治疗仍可取得疗效［7-8］。目前，广州市妇女儿童医疗中心采用国际推荐疗程即2 周，因此患儿住院治疗时间长，在接受ACTH 肌内注射治疗期间，若出现严重的感染、高血压、电解质紊乱、白内障、库欣综合征等，需及时终止治疗［9-10］。此外，在给药方式上，既往国内一般为静脉输注［11］，近些年开始尝试国外推荐的肌内注射［12-13］，疗程为2周。若肌内注射部位出现严重硬结时，建议终止治疗［14-15］。本研究系统地分析了B 超引导下肌内注射给药与常规肌内注射给药相关的不良事件的发生率，旨在寻找更优的给药方式，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选择广州市妇女儿童医疗中心2019 年12 月至2022 年1 月收治的行ACTH 肌内注射治疗的67 例IS 患儿为研究对象进行调查研究，采用随机数字表法分两组进行对照研究。（1）纳入标准：①符合IS 的诊断标准；②患儿/患儿父母均同意参与本研究，并签署知情同意书。（2）排除标准：①合并有其他先天性疾病者；②本身存在皮疹、皮肤硬结、感染等皮肤问题者；③有感染者（感染指标、胸片、结核菌素试验、结核感染T 细胞斑点试验）；④存在出凝血功能障碍的患者。本研究经过了广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会审批通过，批准文号：批字［2021］第211A01号。

2.方法

注射药物为上海上药第一生化药业有限公司生产的注射用ACTH，是通过猪牛羊脑垂体提炼而成的粉末，属于大分子药物，可用于肌内注射；两组的操作护士均为高级责任护士，经统一培训，操作合格。注射方法具体如下，两组均采用臀中肌注射法，统一定位方法（以食指尖和中指尖分别置于骼前上棘和髂嵴下缘处，在髂嵴、食指、中指之间构成一个三角形区域，食指与中指构成的角即为注射部位，定好位后标记注射部位）。（1）对照组选择临床常用5 ml注射器、6 号或7 号的注射针头，按肌内注射护理常规进行操作：消毒完毕后左手拇指将注射部位外侧或外下侧皮肤及肌肉向外侧或外下侧牵拉并绷紧，右手持注射器，以食指固定针栓，使针头与皮肤呈30°～45°角刺入针头的2/3或1/2，抽无回血后常规推注药液。注射完毕后用干棉签按压针眼少许。（2）试验组注射前行臀部B 超检查，以确定肌内注射深度，根据B 超深度选择合适长度的注射器针头。本组患儿B 超测量臀部皮下脂肪层厚度范围为8.9～35.0 mm，肌层厚度范围为5.5～35.0 mm，肌内注射深度为皮下脂肪层厚度加上肌层厚度的1/2，均选择3.7 cm 的注射针头进行肌内注射，其余操作步骤与对照组一致。两组治疗周期均为2周。

3.观察指标

（1）疼痛：每周进行2 次注射后的疼痛评分，分别是周三、周六，统一使用FLACC 疼痛评估量表进行评分，该评分表适用于2 个月到7 岁小儿进行疼痛的评估。由经过培训的护士站在儿童床边10 min，观察外露的身体和下肢，根据观察到的患儿情况与量表中的内容对照，将所有项目的评分相加即为患儿最后评估总分。得分越高代表患儿疼痛感越强烈。（2）不良反应：注射后局部皮肤出现红肿、淤血、针眼溢液为不良反应。（3）硬结：硬结程度判断标准［15］。Ⅰ度，硬结直径1～3 cm；Ⅱ度，硬结直径＜3～5 cm；Ⅲ度，硬结直径5 cm以上。

4.两组间其他一致化的护理

试验组与对照组相同：（1）ACTH 注射前3 d，实施一级护理，持续心电血氧饱和度监测生命体征变化，并动态检测血气电解质变化。（2）入住房间均为二人间，入住前均由科室院感护士对病房进行终末消毒检查，合格后入住。（3）每次ACTH 注射前30 min，遵医嘱给予患儿谷奥330 mg 口服，以降低ACTH 注射所带来的胃肠道不适。（4）遵医嘱给予10%氯化钾口服（0.1～0.2 g/kg），每天3次；碳酸钙D3口服，每天1次［16］。（5）在ACTH注射1 h后使用喜辽妥涂抹注射部位，每天2 次，发挥抗炎、促进局部血液循环、缓解肿胀、促进结缔组织复原的作用［17］。若注射部位出现肿胀，可使用TDP 灯照射20 min，促进肿块的消散吸收。（6）密切监测血糖变化，ACTH注射后4 h进行微量血糖测试，观察血糖值是否出现异常。（7）加强口腔护理，予康复新液清洁口腔，每天3 次，注意观察口腔黏膜有无破损。（8）保持室内温湿度适宜，温度24～26 ℃，湿度50%～60%；（9）治疗过程中固定一名无感染症状陪护，谢绝探视，减少非治疗组医护人员进入房间，降低感染风险。

5.统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般人口学特征

共67 例患儿纳入研究，就诊时的月龄为（9.02±1.23）个月，男∶女为35∶32，均为中国南方人，按照随机分组的方法分为试验组34例、对照组33例。两组患儿性别、年龄、体质量差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组婴儿痉挛症患儿一般人口学特征比较

2.两种不同的注射方法相关临床事件的比较

两种注射方法中，疼痛严重程度差异无统计学意义（P＞0.05）。在试验组中，79.41%的患儿未发生明显不良反应，仅2.94%患儿出现感染，17.65%患儿发生注射部位硬结；而在对照组中，84.85%的患儿出现了注射部位硬结，并且有15.15%患儿出现感染。见表2。

表2 两组婴儿痉挛症患儿注射相关临床事件的比较

试验组在ACTH 注射期间因发生感染被迫中断肌内注射治疗1 例，发生率为2.94%，对照组在ACTH 注射期间因发生肌内注射部位较严重硬结或感染被迫中断肌内注射治疗8例，占24.24%。试验组的注射治疗情况优于对照组（P＜0.001）。

讨论

Soreld 等于1958 年首次使用ACTH 治疗IS 并取得显著疗效，此后国内外学者也开展了相关研究［18］。2015 年中国抗癫痫协会在《临床诊疗指南：癫痫病分册》中指出：ACTH可作为治疗IS 的首选药物之一［19-21］。临床数据显示，ACTH治疗IS的有效率可达42%～87%，但目前尚缺乏ACTH治疗IS的统一用药方案［22-23］。不同剂量方案，即大剂量（120～160 U/d）、小剂量（20～40 U/d）、更低剂量（0.2 U/kg/d或1 U/kg/d）与不同疗程方案，即短疗程（2～4周）和长疗程（6～8周）在治疗效果上并无显著差异［3，24］。

本研究的IS患儿进行ACTH肌内注射治疗，疗程为14 d，每天2 次。通过肌内注射给药，可使药物快速到达血液发挥药效，但由于药物刺激、反复穿刺和患儿自身因素，注射部位极易出现硬结，硬结的发生可能与以下因素有关：（1）药物，油剂药物易引起注射部位出现红肿和硬结；（2）操作，穿刺力度过大或针头注射深度不足均易引起注射部位发生硬结；（3）患者自身，患者长期卧床、脂肪层过厚或注射时情绪不稳定、不配合均可导致硬结的发生［25］。临床肌内注射一般选择6 号或7 号针头，针头总长度为2.6 cm，进针深度为针梗的1/2到2/3［26］。但有学者认为采用常规针头只能刺入浅筋膜，不能刺入臀大肌、臀中肌或臀小肌。因此，本研究依据2014 年美国《小儿肌内注射：最佳实践指南》的建议，试验组使用超声波测量皮下和肌肉层厚度，以确定肌内注射深度，从而保证注射的药物能有效到达肌肉层［27］；从而有效避免肌内注射部位发生硬结、预防感染临床意义重大。本研究通过在进行ACTH注射治疗前，行B超检测测量注射部位脂肪及肌层厚度，确定肌内注射深度，根据深度选择合适长度的注射针头进行注射，有效避免了注射硬结的发生［28］。此外，使用糖皮质激素的患儿抵抗能力较弱，容易引发局部或全身感染，甚至导致死亡［29］。本研究中，除了改良了肌内注射的方式，本护理团队在治疗期间通过单间隔离、改良床单位终末消毒及建立严格的陪护制度等有效地降低了院感的发生，同时给予家长充分的健康宣教，取得家长的信任与配合，促进治疗的顺利进行。该护理实践为今后临床更多更安全的开展肌内注射ACTH治疗IS提供了宝贵的经验。

痉挛症婴儿进行肌内注射ACTH 能降低静脉滴注外渗引起的皮肤坏死等风险，减少用药时间，节省人力。临床实践证明，使用B 超引导定位下肌内注射，能提高药物注射到正确部位的准确率，减少注射相关的不良反应并提高了治疗周期内的有效完成率。无创的B 超操作不会增加患儿伤害和疼痛感，家属接受度高，值得临床推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 沈慧玲：酝酿和设计试验，实施研究，起草文章，统计分析；江剑民、吴汶霖：对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；何艳冰、梁薇：采集数据，分析/解释数据；李小晶：行政、技术或材料支持，指导