黄婷婷 何建茹 靳利利 李燕萍 陈泳辰

1广东省第二中医院心血管科二，广州 510095；2广东省第二中医院心血管科一，广州 510095

慢性心力衰竭（CHF）是各类型心血管疾病发展的终末期阶段，具有发病率、反复住院率、病死率高的特点［1-2］。随着经济水平的增长、压力增大、各种生活不良行为的增加，全国约有四分之三的人口患有心血管疾病，据统计，到2030 年全球将约有2 500 万人因心脏疾患而去世［3］。面对严峻的健康状态，CHF患者的二级预防显得尤为重要，以运动康复为核心内容的心脏康复作为重要的二级预防内容，已愈来愈受到医护人员及患者重视［4］。舒心护脉操是抗阻力康复运动中的一种，笔者运用于CHF患者心脏康复中，能有效改善患者心理状态、提升心肺功能、缩短住院时间，提高患者生活质量，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

将广东省第二中医院心血管科2022 年1 月至2023 年2月收治的60例心功能为Ⅰ～Ⅲ级的CHF患者按随机数字表法分为两组，各30 例。观察组中男18 例，女12 例；年龄53～78（60.37±5.51）岁；病程3～20（7.34±2.38）年。对照组中男20 例，女10 例；年龄56～76（61.85±3.56）岁；病程3～23（7.46±2.49）年。两组资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），有可比性。

本研究已经广东省第二中医院医学伦理委员会批准［粤二中医（2022）伦审第K48号］。

2.入组标准

（1）入组患者诊断标准均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中CHF 诊断标准［5］；（2）符合美国纽约心脏病学会（NYHA）HF 分级标准［6］，心功能Ⅰ～Ⅲ级；（3）年龄53～78岁；（4）同意康复方案并签署相关同意书。

3.排除标准

（1）与诊断标准不符者；（2）伴随其他严重并发症者，如脑血管意外，血流动力学不稳定，肝、肾功能不全；（3）患者中途不配合康复治疗。

4.方法

4.1.对照组 按照HF 诊疗规范进行治疗及常规护理，在患者出院前48 h给予常规出院宣教及运动康复指导。康复指导内容包括：（1）向患者及家属讲解康复训练的重要性，使患者能够积极进行康复训练；告知患者及家属根据患者自身情况适当运动，如步行、打太极等；强调运动注意事项及安全，但对具体运动形式、运动量及运动时间不做要求。（2）随访：患者出院第1～2 周电话随访1 次，以后每2 周电话随访1次。

4.2.观察组 在对照组的基础上，给予为期6 个月的基于时机理论的舒心护脉操抗阻运动。

4.2.1.成立干预小组 组员由主任医师、主任护师、临床医师、临床护士组成。主任医师负责宏观调控，指导项目设计；临床医师负责根据患者心肺功能，针对性地调整治疗方案，确保干预期间患者安全；主管护师负责具体方案的实施、临床病例的观察、数据的整理、疗效评定、跟踪随访；护士负责操作视频、光盘等资料的制作；主任护师负责临床指导与疗效评定。

4.2.2.制定具体干预方案 以时机理论为基础，根据患者病情变化阶段，分为4 个时期，即病情稳定期（病情稳定至出院）、观望期（出院第1～2周）、调整期（出院第3周至第3 个月）、适应期（出院3～6 个月）。各时期的运动时间、强度、运动量均根据该时期特点及循序渐进的原则确定。（1）病情稳定期：心功能Ⅲ级的患者在床上进行被动舒心护脉操抗阻运动，病情稳定的时候开始进行坐位、站立位舒心护脉操抗阻运动，根据目标心率和疲劳指数判断患者运动所需达到的目标心率，即在静息心率基础上增加10～20 次/min；根据6 分钟步行距离（6MWD）试验结果确定初始运动量。出院前给予患者常规出院指导，包括门诊随访时间、饮食调护及用药指导等；向患者及其家属详细讲解舒心护脉操运动的方法、频率、持续时间及注意事项，并检查其掌握情况；对患者再次行情志护理，增强坚持长期训练的信心。（2）观望期：动态监测患者运动的情况，指导患者及家属掌握正确的抗阻运动方法，以避免或减轻运动带来的不适。告知患者基础运动量以低于6MWD 的10%～20%为宜，心率以不高于静息时心率的5～10次为适度。嘱患者先选择10磅力度的弹力带进行训练，再根据心功能恢复逐步增加弹力带拉伸力度和频次，且运动频次应控制在每周2～3 次；运动前可先行呼吸吐纳法及行四肢穴位按摩以预热，其次，在音乐选择方面，可以选择患者喜欢的轻音乐或舒缓的乐曲。运动前后需测心率、脉搏，运动过程中需有人陪护以确保安全，期间如有不适暂停运动就地休息，必要时来院就诊。（3）调整期：该时期患者病情稳定，心功能恢复至Ⅱ级或Ⅰ级，需督促患者养成定时行抗阻运动的习惯。继续按照规定进行热身运动和放松运动；逐步增加弹力带磅数及拉伸的力度，肩、胸、腿关节以尽量伸直为宜；持续运动时间，每次增加5～10 min，最终达到持续运动的目标时间，即心功能Ⅰ级者20～30 min，心功能Ⅱ级者10～20 min；嘱患者每日在家属陪同下完成1 次或2 次的舒心护脉操，每周保持3～5 d。（4）适应期：该时期主要鼓励患者坚持长期规律的抗阻运动，促进健康。指导患者继续按照规定进行热身运动，放松5 min 左右后开始进行舒心护脉操训练，时间为心功能Ⅰ级者20～30 min，心功能Ⅱ级者10～20 min，运动时配合呼吸吐纳法，每次动作准备时吸气，弹力带拉升时呼气，整个运动过程不能憋气；每个动作根据个人病情评估及柔韧性可发挥至极限；频率每周保持5～7 d。

4.2.3.随访 出院第1～2周，电话随访1次；以后每2周电话随访1 次。电话随访主要了解患者健康情况，如心率、血压和运动是否耐受以及运动自我效能等；强调运动注意事项，对患者及其家属进行指导；针对患者在运动中遇到的问题，及时给予解答，并与医生沟通，合理调整运动方案。

4.2.4.舒心护脉操简介 （1）舒心护脉操以抗阻运动为主，工具为弹力带，材质为乳胶。（2）具体动作要领：第一节、扩胸运动强心肺。①吸气时双手平举成一水平线，握拳由胸前平行向两侧打开；呼气时复位至胸前，再伸直向两后侧拉升。②双手握拳，左手向上，右手向下，吸气时同时向后拉升，呼气时复位，重复两次后换另一侧。第二节、托天拉伸理三焦。吸气时双手上举与肩同宽；呼气时双手向两侧牵拉弹力带。第三节、拉弓射箭宣肺气。吸气时左臂向上120°（间或向下30°）伸展，右臂屈肘，目光直视左臂，展胸夹背，用力伸展；呼气时右臂拉带向下向后（间或向上）拉升，重复四次后换另一侧。第四节、伸臂展肩提精神。吸气时双手上举置于颈后，与肩同宽，呼气时同时向左右拉升。第五节、足部拉升畅血脉。平躺于床上或垂直坐于椅上，伸直左腿，用弹力带拉住足弓位置，用力向头部方向拉动，腿部同时向外用力，当感受到足底筋膜受到牵拉时坚持10 s 后放松，两个节拍后换右腿。第六、七节、手三阴、三阳经通心络、强内腑。右手自左胸前向手臂内侧、外侧向手掌手指方向以4 拍节奏拍打，两遍后换左手拍右臂。第八节、足三阳经升血气。双手呈空心状自大腿外侧向足部方向以4 拍节奏拍打。第九节、双手后拍固腰肾。双手呈空心状拍打腰部肾俞穴。第十节、气沉丹田调内息。吸气时双手向上打开，呼气时手心向下放松至双膝，气沉丹田。

5.评价指标

（1）心储备功能评价指标：入院时、出院时比较两组患者抽血检测脑钠肽（BNP）值、测试6MWD［7］、用彩色超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）及入院时、出院3 个月的生活质量情况，生活质量采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）［8-9］：包括生理功能、体力限制、社会适应性、情绪、睡眠等多个方面，共有21 个问题，分值越高患者生活质量越差。（2）根据患者心功能改善判断治疗总有效率，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。显效：心功能提高2 级或得到控制；有效：心功能提高1 级；无效：心功能无改善或比原来还差。（3）出院后6 个月比较两组患者护理满意度：采取自制满意度调查表进行评价，涉及舒适度、护理效果、疗程、服务等多个因素，满意度为满意+良好的总和。

6.统计学方法

应用SPSS 22.0 软件包进行资料的统计分析，计量资料符合正态分布，用（±s）表示，计数资料用例（%）表示，对两种数据进行独立样本t检验、χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者心储备功能

两组患者心储备功能比较见表1，干预后观察组各项疗效指标显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后心储备功能比较（± s）

表1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后心储备功能比较（± s）

注：对照组按照心力衰竭诊疗规范进行治疗及常规护理，在患者出院前48 h给予常规出院宣教及运动康复指导，并定期随访；观察组在对照组的基础上给予为期6 个月的基于时机理论的舒心护脉操抗阻运动，出院后电话回访时给予技术指导。BNP 为脑钠肽，LVEF 为左心室射血分数，6MWD为6分钟步行距离，MLHFQ为明尼苏达心力衰竭生活质量量表

MLHFQ评分（分）43.38±3.74 43.36±4.33-0.020 0.984 34.75±2.74 30.40±2.33-6.638＜0.001时间治疗前例数30 30治疗后组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值30 30 BNP（µg/L）1 964.93±338.34 1 924.30±348.17-0.458 0.648 1 483.48±216.05 1 020.89±220.10-8.215＜0.001 LVEF（%）43.41±3.53 42.52±3.14-1.038 0.304 48.45±2.94 53.90±3.36 6.671＜0.001 6MWD（m）277.47±35.83 267.64±25.36-1.227 0.225 334.65±19.29 367.34±18.52 6.694＜0.001

2.两组临床效果

两组临床效果比较见表2，观察组和对照组治疗总有效率分别为90.0%、63.3%，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组慢性心力衰竭患者临床效果比较[例（%）]

3.两组患者护理满意度

两组患者护理满意度比较见表3，观察组患者护理满意度（100.0%）显著优于对照组患者护理满意度（76.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组慢性心力衰竭患者护理满意度比较[例（%）]

4.不良反应

观察组患者在康复训练过程中无严重心血管事件发生，有2 例患者出现心率加快及头晕，经休息及调整运动强度后缓解，在以后的训练中无不适。

讨论

CHF 是一种严重的、持续性的HF 状态，由于需要反复住院，患者生活自理能力、社会适应能力受限，情绪常处于焦虑、抑郁状态，严重影响了患者的生活质量［10］。《中国心脏康复与二级预防指南2018 精要》中指出心脏康复方案就是通过一系列的干预、预防方式，如合理的评估、运动、情绪、睡眠管理及改变不良生活方式，提高患者生活质量，使患者尽早回归社会［11-12］。

时机理论属于适时干预模式，根据患者的疾病过程分阶段管理，针对每个阶段特征，为患者及日常照护者提供疾病健康知识、社会信息系统等方面的支持，满足其动态需求，在各种疾病护理中得到广泛运用［13-16］。基于时机理论的舒心护脉操是中西医结合的新型心脏康复运动模式，在操作过程中，机体通过克服弹力带性状改变而带来的不同阻力，以达到机体负荷的渐进性，不仅能增强肌肉、关节、韧带的运动功能，还能促进冠状动脉侧支循环，从而改善患者心功能［17-19］；同时，还要配合呼吸吐纳法及经络、穴位的拍打等。中医学认为人体手臂上有六条经脉，分别为手三阴经、手三阳经，主治呼吸、循环系统疾病。手三阴经分布于手臂的内侧，由手太阴肺经、手少阴心经和手厥阴心包经组成，其循行方向均由胸部内脏经上肢屈侧走向手部；手三阳经分布在手臂的外侧，是手阳明大肠经、手太阳小肠经和手少阳三焦经的总称，其循行方向均由手部经上肢伸侧走向头部。《灵枢·逆顺肥瘦》云：心与小肠相表里，肺与大肠相表里。心者，五脏六腑之大主；肺主宣发肃降；三焦具有朝百脉、清泌浊、调畅气机、通调水道的作用；足三阳经即足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经，循行方向均由头部经过躯干部、下肢外侧，止于足部，是气血运行的主要通道；肾俞为足太阳膀胱经要穴，别名高盖，肾脏的寒湿水气由此外输膀胱经。经常拍打手臂、足部的经络及肾俞穴，可以调养心神、振奋胸阳、疏肝理气，使气机调和、气血通畅，从而改善焦虑、抑郁状态，提高患者的生活质量［17］。从本研究结果可以得出，基于时机理论的舒心护脉操康复锻炼后，患者的心储备功能、生活质量均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

综上所述，舒心护脉操形式多样、动作简单易行，结合时机理论，适合各年龄阶段慢性心功能不全患者长期训练，值得临床推广。

作者贡献声明 黄婷婷：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；何建茹：实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；靳利利：酝酿和设计试验，行政、技术或材料支持，指导；李燕萍：实施研究，采集数据；陈泳辰：采集数据，统计分析