顾钊雄 梁艳冰 许小洁 罗倩红

1新兴县人民医院儿科，云浮 527400；2新兴县中医院儿科，云浮 527400

特应性皮炎又称为特应性湿疹，是一种以剧烈瘙痒、湿疹样损害为主要临床表现的变态反应性皮肤病，具有一定遗传倾向，好发于儿童，儿童湿疹是特应性皮炎的儿童期表现，具有反复发作、时轻时重、病程迁延难愈的特点，需要长期的生活方式干预和医学治疗［1-2］。近年来，儿童湿疹的发病率呈上升趋势，而且容易形成慢性病变［3］。婴幼儿湿疹是过敏性鼻炎、变应性结膜炎、儿童支气管哮喘等过敏性疾病的最早期表现，是慢性过敏性疾病的一个阶段性历程［4］。控制病情和减少复发是目前的研究热点和难点。传统常规治疗，如维持润肤治疗并外用类固醇激素或免疫抑制剂等有一定的疗效，但容易复发［5-6］。同时，上述类固醇激素或免疫治疗存在一定的不良反应，许多患者或家长不愿接受。2000 年调查显示：72.5%的患者或父母对外用类固醇激素感到担忧，24.0%的患者承认由于恐惧不良反应而不能依从治疗；10年后的调查结果依然类似。因此，替代医学治疗逐渐受到关注。在维持常规用药的基础上，中医药辅助治疗湿疹具有潜在疗效［7］，但目前仍缺少良好的临床研究证据支持［8-9］。笔者于2021 年6 月至2023 年6 月在现有最新欧美湿疹儿童治疗指南的基础上，检索近年国内外小儿推拿治疗儿童湿疹的文献，并对文献进行评价，筛选适宜的小儿推拿处方和疗程，结合治疗指南，形成新的中西医结合治疗方案，通过开展对照研究初步评价其临床疗效和安全性，现将结果报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2021 年6 月至2023 年6 月来自新兴县人民医院、新兴县中医院门诊80 例湿疹患儿为研究对象进行前瞻性研究，采用简单随机方法分成对照组和治疗组。对照组40 例中男21 例、女19 例，年龄3～6（4.38±1.05）岁，病程7～35（14.83±8.21）d；治疗组40 例中男23 例、女17 例，年龄3～6（4.43±1.13）岁，病程7～34（14.27±8.47）d；两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究通过新兴县人民医院医学伦理委员会批准（伦理号202128）。

2.入选标准

（1）纳入标准：符合《现代儿童皮肤病学》［10］中湿疹的诊断标准，同时，符合《中医病证诊断疗效标准》［11］中湿疮的诊断标准；年龄3～14 岁；患者或监护人签署知情同意书；（2）排除标准：合并严重皮肤感染、原发性疾病导致湿疹或精神病。

3.治疗方法

（1）对照组治疗措施根据患者病情选择使用。①疾病治疗：外用类固醇激素乳膏和软膏（如丁酸氢化可的松乳膏：湖南迪诺制药有限公司，10 g∶10 mg，国药准字H20083557）；②基础护理：保湿乳膏或软膏；③抗组胺药片：赛庚啶（广东华南药业集团有限公司，2 mg×100 片/瓶，国药准字H44020777）等；④免疫系统调节剂：他克莫司软膏［湖北人福成田药业有限公司，0.03%（10 g∶3 mg），国药准字H20183377］等。2 周为1 个疗程。（2）治疗组在常规治疗的基础上，联合小儿推拿特色疗法。儿童湿疹临床辨证多属湿热俱盛、脾虚湿盛两种证型，少见血虚风燥证型，在治疗时多采用清热、袪湿、健脾、祛风、止痒的推拿原则［12-14］。①主穴：清肺经、清大肠经、揉曲池穴、拿百虫窝穴、按揉阴陵泉穴、按揉三阴交、按揉膈腧穴。②随证加减。湿热俱盛证：清脾经、清胃经、揉板门；脾虚湿盛证：推三关、捏脊；血虚风燥证：补肾经、揉二马。手法要轻快柔和平稳着实，速度以100～200 次/min 为宜，每穴每次操作3～5 min，每次30 min，每日1次，2周为1个疗程。

两组均治疗1 个疗程后评定近期疗效，在第4 周、5 周、8 周随访跟踪长期疗效。治疗期间，饮食宜清淡易消化，忌食生冷、辛辣、刺激、发物等。

4.观察指标

参考《儿童湿疹/特应性皮炎中药临床试验设计与评价技术指南》［15］的有效性评价指标。（1）选取特应性皮炎积分指数（SCORAD）用于评估湿疹/特应性皮炎严重程度，包括客观体征和主观症状，客观体征指皮损面积（A）和皮损严重程度（B），主观症状指瘙痒和睡眠影响程度（C）。①A：按照病变部位皮损面积进行评分，1%面积为1 分，按头颈部17%、上肢各9%、躯干前后各18%、下肢按12%计算。②B：按照严重程度把红斑、水肿/丘疹、表皮剥脱、苔藓样变、渗出/结痂、皮肤干燥（评价未受累皮肤）6 项体征分为无、轻度、中度、重度，0 分=无，1 分=轻度，2 分=中度，3 分=重度。③C：根据患儿最近3 昼夜的搔痒程度和睡眠情况，分别采用10 分法评分，其中瘙痒程度为0～10 分、睡眠情况为0～10 分。SCORAD 总分=A/5+7B/2+C（0～103 分），0～24 分为轻度，25～50 分为中度，51～103 分为重度。（2）选取儿童皮肤病生活质量指数（CDLQI）用于评估生存质量：采用李克特4 级评分法，从低到高分别为0、1、2、3 分，总分值为0～30 分，在治疗前及治疗2 周后，患儿独立完成或在监护人协助下完成问卷，评分越高，生活质量越差。

5.临床疗效

治疗2 周后评估临床疗效。疗效指数=（治疗前SCORAD 评分-治疗后SCORAD 评分）/治疗前SCORAD 评分×100%。疗效判定标准：（1）痊愈为疗效指数≥90%；（2）显效为疗效指数60%～89%；（3）好转为疗效指数20%～59%；（4）无效为疗效指数＜20%。总有效率=（痊愈+显效+好转）例数/总例数×100%。

6.统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组临床疗效比较（表1）

表1 两组湿疹患儿临床疗效比较[例（%）]

治疗2 周后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.541，P=0.019）。

2.两组治疗前后SCORAD评分、CDLQI评分比较（表2）

表2 两组湿疹患儿治疗前后SCORAD、CDLQI评分比较（分，± s）

表2 两组湿疹患儿治疗前后SCORAD、CDLQI评分比较（分，± s）

注：对照组治疗措施根据患者病情选择使用；治疗组在常规治疗的基础上，联合小儿推拿特色疗法。SCORAD 为特应性皮炎积分指数，CDLQI为儿童皮肤病生活质量指数

组别对照组治疗组t值P值例数40 40 SCORAD评分治疗前42.77±12.51 41.20±13.68 0.537 0.593治疗2周后23.25±14.72 13.20±12.71 3.268 0.002 t值9.943 15.441 P值＜0.001＜0.001 CDLQI评分治疗前16.93±5.61 15.60±5.82 1.036 0.303治疗2周后11.00±6.96 7.47±6.47 2.346 0.022 t值9.596 10.377 P值＜0.001＜0.001

治疗2 周后，两组SCORAD 评分、CDLQI 评分均低于同组治疗前，且治疗组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.两组第4周、5周、8周随访复发情况比较（表3）

表3 两组治疗有效湿疹患儿随访第4周、5周、8周的复发情况比较[例（%）]

将所有有效病例纳入随访，在第4 周、5 周和8 周的3 次随访中，对照组的复发率均高于治疗组（均P＜0.05）。

讨论

儿童期湿疹多数属于干性湿疹，或由婴儿期湿疹迁延未愈转变为慢性病变，为较大、隆起的棕红色丘疹，表面粗糙，可融合成棕褐色苔藓样斑块，多见于四肢伸侧、肘窝、腋窝、颈部、腕部、背部等处。湿疹由多种内外因素引起，伴有明显瘙痒，容易复发，严重影响患儿的生活质量。西医认为，内因包括免疫功能异常、系统性及遗传性疾病或获得性皮肤屏障功能障碍，外因如环境或食物中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等，均可以引发或加重湿疹，社会心理因素如紧张焦虑也可以诱发或加重本病［16-20］。西医治疗除了加强患者教育、避免诱发或加重因素、保护皮肤屏障功能等基础治疗外，主要手段是局部治疗，外涂含有类固醇激素的药物，因为儿童皮肤薄嫩，而且体表面积较大，经过皮肤吸收药量相对较多，长时间使用可产生皮肤刺痛、皮肤干燥、库欣综合征、免疫抑制等不良反应，而且停药后容易复发。

《外科正宗·论血风疮》曰：“乃风热、湿热、血热三者交剐而发”，认为湿疹的发病与风、湿、热邪密切相关。小儿先天禀赋不足，脏腑娇嫩，脾常不足，外受潮湿或饮食失节、过食生冷，损伤脾阳，水湿内生，湿为阴邪，重浊黏腻，浸淫肌肤，出现渗出、水疱、糜烂等皮损，缠绵难愈。若外感风热或恣食鱼虾、海鲜、辛辣肥甘，损伤脾胃，脾失健运，则生湿化热，外感风湿热邪引动内蕴湿热，湿热搏击于肌肤而发为湿疹；湿热蕴久，耗血伤阴，又会导致脾虚血燥，肌肤失养而致皮肤肥厚皲裂，缠绵不愈。中医诊疗疾病的一个重要原则是急则治其标，缓则治其本，在治疗湿疹中，急性期以清热利湿、祛邪为主；亚急性期以健脾祛湿、扶正祛邪为法；慢性期治以养血润肤、扶正补虚［21］。湿疹“本源于湿，再源于热及风，风湿热互结蕴于肌肤，或化燥伤阴”，湿乃本病之本，故临床治疗过程中，无论哪一个阶段、哪一个证型都要注意健脾祛湿［22］。但是治疗湿疹的中药、中成药多味苦，口感不佳，儿童喂药困难。小儿推拿是一种自然疗法，不需要任何器械、药品及医疗设备，既可达到中医防治疾病的目的，且无痛苦、无创伤、不良反应少、简单易行，容易被家长和小儿接受，临床常用于治疗小儿湿疹［23］。王芳［24］采用十穴小儿推拿治疗60 例湿疹患儿，总有效率为96.7%，复发率为6.7%，有效率明显高于采用口服保和丸治疗的对照组，复发率明显低于对照组；刘彦岭教授基于调神理论推拿治疗小儿湿疹，颇有经验，拓展了小儿湿疹行之有效的治疗方法［25］；刘明霞和花静［26］将314 例脾虚湿蕴型湿疹患儿随机分成两组，对照组采用丁酸氢化可的松乳膏外涂，观察组采用推拿联合中药洗剂外治，治疗2 周后观察组总有效率（90.4%）明显高于对照组（86.6%），随访4 周观察组复发率（24.42%）明显低于对照组（33.33%）；邹文君等［27］运用“一和三清”小儿推拿手法治疗婴幼儿湿疹30 例，内环境（B/E值）改善明显，临床症状得到明显减轻，效果显著，而且复发率低。小儿推拿是以中医理论为指导，以中医脏腑经络学说为基础，并以经络的传导原理为依据，以医者的手为工具，在小儿体表的特定穴位上施以补泻手法，通过经络传导及经络与脏腑相关性原理，疏通经络，调和营卫气血及脏腑功能，祛除肌肤湿毒之邪，从而达到平衡阴阳、调理脏腑、扶正祛邪、湿疹康复的目的［28］。现代研究显示，推拿不仅能通过手法刺激直接作用于局部，而且这种手法刺激还可以转变成不同的信号传导，对体内各个脏器、系统的生理功能起到良好的调节作用。

早在《黄帝内经》中，就有“上工治未病”之说，其后《难经》进一步阐述，其主要内容包括“未病先防，既病防变，瘥后防复”，与现代慢性病管理理念有许多相通之处。湿疹具有慢性疾病的特点，慢病管理可以作为湿疹防治的有效措施之一。当前，对于湿疹慢病管理，中医药治疗的优势日益凸显。通过大量调查研究发现，中医可通过汤药调理、中医外治法、情志疏导、饮食调摄及合理运动等特色措施介入湿疹慢病管理，并取得了良好的临床效果［29-30］。本研究借助以小儿推拿特色疗法为主的中西医结合治疗方案整合了中医和西医优势，不仅近期疗效确切，而且远期疗效稳定，复发率明显降低，无明显不良反应，明显优于对照组。中西医结合治疗儿童湿疹治疗效果显著，降低复发次数，既可以减少患儿的治疗费用及间接的经济损失，又可以提高患儿生存质量，有助于家长重返工作、患儿重返校园，具有积极的社会意义。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 顾钊雄、梁艳冰：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；许小洁：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，支持性贡献；罗倩红：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写，统计分析，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献